Dolor (PDQ®) Versión Profesional -Salud cáncer – National Cancer Institute, dolor por cáncer metastásico.

Dolor (PDQ®) Versión Profesional -Salud cáncer - National Cancer Institute, dolor por cáncer metastásico.

Información general sobre el dolor por cáncer

El dolor es uno de los síntomas más comunes en pacientes con cáncer y con frecuencia tiene un impacto negativo sobre el estado y la calidad de vida funcional de los pacientes. El objetivo del siguiente resumen es proporcionar, hasta a la fecha y la práctica basada en la evidencia en el tratamiento del dolor oncológico.

  1. exámenes regulares para asegurarse de que el dolor del paciente se reconoció muy pronto. (Consulte la sección de Evaluación del dolor de este sumario para obtener más información.)
  2. correcta caracterización del dolor para identificar la fisiopatología subyacente, lo que podría influir significativamente las opciones de tratamiento. (Consulte la sección de clasificación del dolor de este sumario para obtener más información).
  • Es el dolor agudo o crónico?
  • Es secundario al cáncer, el tratamiento del cáncer, otras causas, o una combinación?
  • Es somático, visceral, neuropático o mixta?
  • ¿Hay un componente incidental?
  • ¿Hay dolor irruptivo?
  • La determinación de si el dolor requiere farmacológico y / o otras modalidades de tratamiento. El dolor suele ser multifactorial en la naturaleza, por lo que los factores que pueden modular la expresión de dolor, como la angustia psicológica y el consumo de sustancias, deben evaluarse. (Consulte la sección de Antecedentes y definiciones de este sumario para obtener más información.)
    • ¿Cuál es el impacto del dolor en el paciente?
    • Es el beneficio del tratamiento probable que va a ser mayores que los riesgos?
    • La identificación de las opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico óptimo (consulte la sección farmacológica terapias para el control del dolor en este sumario para más información), incluyendo referencias a especialistas, si es necesario. (Consulte las modalidades para el control del dolor: Otra sección de este sumario para obtener más información acerca.) Dolor Complejo menudo requiere una evaluación interdisciplinaria multidimensional e intervención. Hay muchas cuestiones a tener en cuenta al determinar el tratamiento más adecuado, tales como los siguientes:
      • Anteriores tratamientos para el dolor.
      • pronóstico del paciente.
      • Factores predictivos para el control del dolor (por ejemplo, la angustia psicológica).
      • Impacto en la función.
      • Comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia renal o hepática).
      • Riesgo de uso indebido o la adicción a los analgésicos.
      • La preferencia del paciente.
      • Proporcionar una educación adecuada sobre el tratamiento, incluyendo la administración de medicamentos, los efectos secundarios esperados y los tratamientos asociados, y cuando los pacientes pueden esperar mejoras. Si se consideran los opioides, fobia opioides y los riesgos del uso de opioides y el mal uso deben ser tratados. Los pacientes y los cuidadores de la familia deben ser educados sobre el almacenamiento, uso y eliminación de los opioides. Un estudio demostró que el uso indebido, almacenamiento y eliminación son comunes entre los pacientes ambulatorios con cáncer. [2]
      • El seguimiento del paciente en sentido longitudinal con las visitas de retorno para titular / ajustar los tratamientos. Los pacientes con cáncer o no cáncer dolor que requieren terapia crónica son monitoreados estrechamente para optimizar el tratamiento y reducir al mínimo la probabilidad de complicaciones del uso de opioides, incluyendo el mal uso o abuso. Los riesgos y beneficios del uso de opioides se evalúan periódicamente, y las impresiones del médico se discuten abiertamente con el paciente.
      • Antecedentes y Definiciones

        Un método utilizado comúnmente para el tratamiento del dolor emplea la escala de alivio del dolor Organización Mundial de la Salud (OMS). que categoriza la intensidad del dolor según la gravedad y recomienda agentes analgésicos en función de su fuerza. [4] La intensidad del dolor a menudo se evaluó mediante una escala de calificación numérica (NRS) de 0 a 10. En esta escala, 0 indica que no hay dolor, del 1 al 3 indica dolor leve, 4-6 indica dolor moderado, y 7 a 10 indica el dolor severo. [5]

        Paso 1 en la escala de alivio del dolor de la OMS para tratar el dolor leve. Los pacientes en esta categoría reciben analgésicos no opioides como el acetaminofeno, fármacos anti-inflamatorios no esteroideos, o un analgésico adyuvante, si es necesario. Paso 2 trata a los pacientes que experimentan dolor leve a moderado que ya están tomando un analgésico no opioide, con o sin un analgésico adyuvante, pero que todavía están experimentando pobres analgesia. Paso 2 agentes incluyen productos de tramadol y paracetamol que contienen hidrocodona, oxicodona y codeína. Paso 3 golosinas dolor moderado a severo con analgésicos fuertes. Paso 3 opioides incluyen morfina, hidromorfona, fentanilo, levorfanol, metadona, oximorfona, y oxicodona. Un ensayo abierto aleatorio de la morfina en dosis bajas en comparación con los opioides débiles para tratar el dolor por cáncer moderado sugiere que es aceptable para eludir los opioides débiles e ir directamente a los opioides fuertes (paso 3 agentes) para los pacientes con dolor por cáncer moderado, ya que los pacientes asignados al azar al brazo de la morfina en dosis bajas reducciones más frecuentes y mayores en la intensidad del dolor con similarmente buena tolerabilidad y el efecto anterior. [6]

        La familiaridad con la farmacocinética de opioides, la dosis de analgesia y efectos adversos es necesario para su uso seguro y eficaz. Se necesita el uso adecuado de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas adyuvantes para optimizar el manejo del dolor.

        Predominio

        El dolor ocurre en el 20% y el 50% de los pacientes con cáncer. [7] Aproximadamente el 80% de los pacientes con cáncer en estadio avanzado tiene dolor de moderado a severo. [8] En un metaanálisis mirar los datos agrupados de 52 estudios encontró que más de la mitad de los pacientes tenían dolor. [9] Los pacientes más jóvenes son más propensos a experimentar dolor por cáncer y dolor llamaradas que son pacientes de mayor edad. [10]

        Los pacientes de cáncer a menudo tienen múltiples sitios de dolor. [11] Los pacientes puntuación del dolor del 4 al 6 (grave) en el NRS, con exacerbaciones nominal tan alta como 7.

        Las causas de dolor de cáncer: cáncer, tratamientos contra el cáncer, y las comorbilidades

        Un estudio de evaluación de las características de los pacientes (N = 100) con cáncer avanzado que presenta a un servicio de cuidados paliativos encontró el tumor primario como la principal causa de dolor en el 68% de los pacientes. [11] La mayor parte del dolor fue somática, y el dolor era tan probable ser continua como intermitente.

        relacionadas con la infusión síndromes de dolor

        mucositis relacionada con el tratamiento

        mucositis grave a menudo se produce como consecuencia de la quimioterapia mieloablativa y la terapia de intensidad estándar. [21] Los agentes citotóxicos comúnmente asociados con la mucositis son citarabina, doxorrubicina, etopósido, 5-fluorouracilo, y metotrexato. Epidérmico receptor del factor de crecimiento (EGFR) inhibidores, inhibidores de tirosina quinasa multidirigido y mamíferos objetivo de rapamicina inhibidores también pueden causar mucositis. [22, 23] Los factores de riesgo para la mucositis incluyen patología preexistente oral, la mala higiene dental, y una menor edad. [21]

        dolor musculoesquelético relacionada con la quimioterapia

        Paclitaxel genera un síndrome de artralgias y mialgias difusas en 10% a 20% de los pacientes. [24] dolor difuso en las articulaciones y músculos aparece 1 a 2 días después de la infusión y dura una media de 4 a 5 días. El dolor se origina en la espalda, las caderas, hombros, muslos, piernas y pies. La carga de peso, caminar, o el contacto táctil exacerba el dolor. Los esteroides pueden reducir la tendencia a desarrollar mialgias y artralgias. Entre las terapias hormonales, inhibidores de la aromatasa causan síntomas musculoesqueléticos, fracturas osteoporóticas, artralgias y mialgias. [25]

        complicaciones dermatológicas y quimioterapia

        terapias de cuidados médicos de apoyo y el dolor

        el dolor inducido por la radiación

        La radiación causa varios síndromes de dolor, incluyendo la mucositis, inflamación de la mucosa en las zonas que reciben la radiación, reaparezca el dolor, y la dermatitis por radiación. Los pacientes pueden experimentar dolor de braquiterapia y de posicionamiento durante el tratamiento (es decir, la colocación en una mesa de tratamiento de radiación). [34]

        Impacto sobre la función y calidad de vida

        El dolor del cáncer se asocia con aumento de la angustia emocional. Tanto la duración del dolor y de la intensidad del dolor se correlacionan con el riesgo de desarrollar depresión. Los pacientes de cáncer están deshabilitadas un promedio de 12 a 20 días por mes, con un 28% y el 55% no puede trabajar a causa de su cáncer. [35] Los sobrevivientes de cáncer pueden experimentar angustia cuando su dolor persiste de forma inesperada después de la finalización de los tratamientos de cáncer. [36] Los sobrevivientes también experimentan pérdida de apoyo de su equipo de atención médica previa como oncólogos transición de su atención de nuevo a los proveedores de atención primaria.

        En un estudio, entre el 20% y el 50% de los pacientes con cáncer continuó experimentando dolor y limitaciones años funcionales después del tratamiento. [37] El dolor no tratado conduce a las solicitudes de suicidio asistido por un médico. [38] El dolor no tratado también conduce a los ingresos hospitalarios innecesarios y visitas a los servicios de urgencias. [39]

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        Clasificación del dolor

        Dolor total

        1. Una evaluación completa del dolor requiere la detección de los trastornos psicológicos, trastornos sociales y las crisis existenciales, para tratar el dolor de manera eficaz y anticipar las barreras para el alivio del dolor.
        2. descripciones de dolor de los pacientes que parecen fuera de proporción con la patología conocida siempre son representativas de otros síndromes como la depresión y la angustia existencial. [5]
        3. Los pacientes que sufren de dolor a menudo requieren intervenciones multidimensionales de servicios de apoyo tales como los cuidados paliativos, capellanía, o psicoterapia. [6]
        4. El concepto de dolor total no sugieren que el dolor está exclusivamente causada por trastornos psicológicos o existencial, pero que los componentes psicológicos y espirituales puede exacerbar o mejorar la experiencia del dolor. Si los sospechosos clínico somatización. a continuación referencia para una evaluación psiquiátrica o psicológica se indica.

        los mecanismos del dolor

        El dolor se clasifica sobre la base de los mecanismos subyacentes fisiopatológicas, la duración, o la descripción de los síndromes asociados con el dolor reconocibles. [7] Los tres mecanismos que subyacen a la fisiopatología del dolor nociceptivo son, neuropático y psicógeno.

        La angustia emocional también puede contribuir a la experiencia del dolor. La mayoría de los pacientes con cáncer y dolor no tienen trastorno somatomorfo. Sin embargo, si las quejas de dolor parecen ser desproporcionada en relación con el estímulo del dolor subyacente, es importante para evaluar la angustia psicológica y existencial que contribuye a la queja del dolor, el afrontamiento química, y el abuso de sustancias.

        Dolor agudo y crónico del cáncer

        Dolor irruptivo

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        Evaluación del dolor

        El tratamiento eficaz del dolor comienza con la detección en cada visita y una evaluación a fondo si el dolor está presente. El autoinforme del paciente es el estándar de cuidado para evaluar el dolor. [1]

        herramientas de evaluación del dolor han sido desarrolladas para poblaciones especiales, como los niños y las personas con deterioro cognitivo (consulte la sección Consideraciones especiales de este sumario para obtener más información).

        La intensidad del dolor puede ser evaluada para diferentes marcos de tiempo, como «ahora», «últimas 24 horas», o «la semana pasada.» Además de la intensidad media del dolor, la intensidad peor o más bajo puede ser evaluada. La evaluación de la intensidad del dolor en cada visita permitiría a los médicos monitorizar los cambios y la respuesta al tratamiento. escalas de intensidad de dolor también se pueden utilizar para desarrollar una meta dolor personalizada. [4]

        Evaluación clínico

        La ausencia de valoración del dolor conduce adecuadamente al tratamiento insuficiente. La evaluación ocupa tanto de observación clínico y el informe del paciente. El objetivo de la evaluación inicial del dolor es la caracterización de la fisiopatología del dolor y para determinar la intensidad del dolor y su impacto en la capacidad del paciente para funcionar. Es importante reconocer que los problemas psicosociales pueden exacerbar o mejorar la experiencia del dolor [5] Estos problemas psicosociales no pueden ser tratados fácilmente a través de enfoques farmacológicos.; Por lo tanto, es fundamental que los médicos incluyen estos en los exámenes iniciales y posteriores de los pacientes con dolor para asegurar referencias a recursos de tratamiento apropiados. Por otra parte, los diferentes componentes culturales pueden necesitar ser incorporado en una evaluación multidimensional del dolor, incluyendo cómo la cultura influye en la experiencia del dolor, la comunicación dolor, y respuesta del proveedor a la expresión del dolor. [6 -9]

        La identificación de la etiología del dolor es importante para su gestión. Los médicos que tratan a pacientes con cáncer tienen que reconocer los síndromes de dolor del cáncer comunes. (Consulte el enfoque de la somática del dolor. Aproximación a dolor visceral. Y Acercamiento a las secciones del dolor neuropático de este resumen para obtener más información.)

        Idealmente, la evaluación integral del dolor incluye una discusión sobre las metas y expectativas para el manejo del dolor del paciente. Esta conversación puede dar lugar a un fructífero debate sobre el equilibrio de los niveles de dolor y otras metas del paciente, tales como el estado de alerta mental. evaluación integral del dolor también incluye la historia del dolor, la intensidad del dolor, la calidad del dolor, y la ubicación del dolor. Para cada localización del dolor, se evalúa el patrón de radiación de dolor. También es importante la conciencia proveedor de plan de tratamiento el tratamiento del dolor actual del paciente y de cómo el paciente ha respondido al tratamiento; Esto incluye la forma adecuada el plan de tratamiento actual se dirige a cualquier avance o dolor episódico. Una evaluación completa también revisa las terapias y los motivos de la interrupción del dolor intentado anteriormente; otros síntomas asociados, tales como dificultades para dormir, fatiga, depresión y ansiedad; deterioro funcional; y los datos de laboratorio pertinentes y de diagnóstico por imagen. Un examen físico centrado incluye la observación clínica de los comportamientos de dolor, la localización del dolor y limitaciones funcionales.

        Factores psicosociales y existenciales que pueden afectar el dolor también son evaluados y tratados adecuadamente. La depresión y la ansiedad pueden tener una gran influencia en la experiencia del dolor. A través de muchos tipos diferentes de dolor, la investigación ha puesto de manifiesto la importancia de considerar el sentido de autoeficacia sobre su dolor de un paciente:. Autoeficacia baja, o se centran en soluciones exclusivamente farmacológicos, es probable que aumente el uso de medicamentos para el dolor [11, 12] Además, los pacientes que catastrophize en repetidas ocasiones el dolor (por ejemplo, dolor informes de los pacientes mayores de 10 en una escala de 10 puntos) son más propensos a requerir dosis más altas que son pacientes que no catastrophize. Catastrofismo está fuertemente asociado con una baja auto-eficacia y la dependencia de las estrategias de supervivencia químicos. [13 -17] Por otra parte, la evaluación del impacto del dolor en la vida y los factores asociados de la persona que agravan o alivian el dolor puede revelar cómo los problemas psicosociales están afectando el dolor del paciente los niveles.

        Una evaluación del dolor incluye una revisión de cualquier paciente y la historia familiar de consumo de sustancias y el alcance de las estrategias de supervivencia químicas del paciente antes y después del diagnóstico de cáncer. La extensión de las estrategias de supervivencia químicos, incluyendo la dependencia de sustancias legales (por ejemplo, la nicotina, el alcohol y las pastillas para dormir), puede indicar una historia de dependencia de sustancias químicas para aliviar la angustia. También puede proporcionar al clínico información sobre el consumo de nicotina del paciente, lo que puede afectar a cómo ciertos opioides pueden ser diferencialmente metaboliza y la cantidad de opioides requeridas para lograr el control del dolor. [18] Una historia remota de abuso de sustancias todavía puede afectar los niveles de dolor actuales y la necesidad de analgésicos. el consumo de sustancias a distancia puede tener consecuencias a largo plazo de la sensibilidad al dolor, incluso si el paciente tiene una historia de abstinencia prolongada del uso de opioides. [19] En conjunto, el uso personal y la sustancia de la familia puede informar a una evaluación de riesgos para el potencial de abuso de medicamentos, analgésicos potencial requisitos, y la desviación de las prescripciones.

        Puntuaciones de dolor de pronóstico

        Una serie de factores relacionados con el dolor y los factores relacionados con el paciente a predecir la respuesta al tratamiento del dolor. En concreto, una alta intensidad del dolor inicial, dolor neuropático y dolor incidente a menudo son más difíciles de manejar. [20] Por otra parte, varias características del paciente, tales como antecedentes personales o familiares de uso ilícito de drogas, el alcoholismo, [21, 22] fumar, [23 -25] somatización, [26] problemas de salud mental como la depresión o la ansiedad, [27] y la disfunción cognitiva [28 -30] se asocia con una mayor expresión de dolor, las dosis más altas de opioides, y un mayor tiempo para lograr el control del dolor.

        Sobre la base de estos factores predictivos, varias escalas de riesgo han sido desarrollados para ayudar a los médicos en la práctica clínica, tales como el Sistema de Edmonton Clasificación para el dolor oncológico (ECS-CP) [20, 31] y el dolor pronóstico Escala Cáncer (CPPS). [32]

        • El ECS-CP consiste en (1) el dolor neuropático, (2) el dolor incidental, (3) los trastornos psicológicos, (4) la adicción, y (5) el deterioro cognitivo. La presencia de cualquiera de estos factores indica que el dolor puede ser más difícil de controlar. El ECS-CP ha sido validado en varios ajustes para el dolor del cáncer. [33]
        • La CPPS incluye cuatro variables en una fórmula para determinar la puntuación de riesgo, incluyendo peor de la intensidad del dolor (Brief Pain Inventory), evaluación funcional de la terapia contra el cáncer – general (FACT-G) el bienestar emocional, la morfina inicial por dosis diaria equivalente (≤ 60 mg /día; gt; 60 mg / día), y el síndrome de dolor mixto. La puntuación de la CPPS varía de 0 a 17, con una puntuación más alta indica una mayor posibilidad de alivio del dolor.

        Factores predictivos pueden ayudar a personalizar el tratamiento del dolor del cáncer. Especialmente para pacientes con un mal pronóstico del dolor, los médicos pueden considerar discutir metas realistas para aliviar el dolor, centrándose en la función y el uso de las intervenciones multimodales. Repetido o escalada frecuente de dosis analgésicas sin mejoría del dolor puede desencadenar los médicos a considerar un enfoque alternativo para el dolor.

        Consideraciones Especiales

        Autoinforme es aceptado como el estándar de oro de la evaluación del dolor; Sin embargo, para ciertas poblaciones vulnerables, como los niños, las personas con problemas de aprendizaje, y los que están deterioro cognitivo, el autoinforme puede no ser factible o confiable.

        Mientras que los adultos y niños mayores de 7 años se pueden utilizar de manera efectiva la escala de calificación numérica, los niños pequeños y las personas con deterioro cognitivo pueden beneficiarse del uso de una escala pictórica como las caras Escala de Dolor. [34] (consultar el sumario del PDQ sobre Cuidado médico pediátrico para más información.)

        El deterioro cognitivo se extiende más allá de los pacientes con un diagnóstico de demencia, tales como aquellos con tumores cerebrales y el delirio, que son complicaciones comunes de cáncer avanzado. En estos pacientes, las caras escala de dolor [42] y la escala analógica de color [43], así como vertical en vez de horizontal de orientación escalas puede ser preferible a las escalas de calificación numérica. [44]

        La cultura también desempeña un papel en la experiencia del paciente del dolor y la notificación de dolor. Por ejemplo, entre algunas culturas asiáticas, los pacientes tienden a no reportar el dolor. [6] se quejaban de dolor puede ser percibido como un signo de debilidad. Los individuos pueden ocultar el dolor de los familiares de evitar cargar a la familia. Para algunos pacientes, el dolor puede tener valor espiritual, llevándolos a aceptar el dolor sordo en lugar de la experiencia con la medicación. [45] Por lo tanto, la comprensión de fondo espiritual y cultural de un paciente individual sin hacer suposiciones es importante para acercarse a la evaluación del dolor.

        En un estudio transversal, la experiencia del dolor del cáncer de los pacientes blancos era individual e independiente, mientras que la de los pacientes de minorías étnicas se orientó familia. los pacientes de minorías recibieron el apoyo de sus familias durante el tratamiento del cáncer, el cáncer y lucharon por sus familias. Las familias estaban implicados profundamente en su toma de decisiones relacionadas con el tratamiento del cáncer y el tratamiento del dolor. [7]

        Otros estudios indican que los pacientes asiáticos tienen mayores barreras para el manejo del dolor y muestran más fatalismo que los pacientes occidentales. [8, 9]

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        Las terapias farmacológicas para el control del dolor

        Acetaminofeno y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

        A menudo inicia cuando una persona tiene un dolor leve, el paracetamol y los AINE son útiles en el tratamiento del dolor moderado y severo como agentes auxiliares a los opioides. No hay una única AINE se prefiere sobre los demás, y todos son mejores que el placebo para la analgesia. [1] Como adjuntos opioides, paracetamol y AINE han demostrado beneficio tanto en la mejora de la analgesia y la disminución en el uso de opioides. Estos agentes se usan con cuidado o tal vez evitarse en pacientes que son ancianos o tienen insuficiencia renal, hepática, o enfermedad cardíaca. [1] (Consulte la sección de pacientes con cáncer Geriátrica en el tratamiento del dolor en la sección de poblaciones específicas de pacientes de este sumario para obtener más información.)

        Mientras que el paracetamol y AINE proporcionan analgesia por su cuenta, una serie de ensayos controlados aleatorios han informado de que la adición de cualquiera de los agentes a los opioides puede mejorar el control del dolor y disminuir la necesidad de opioides en pacientes con cáncer. [2 -4] Sin embargo, estos beneficios no eran consistentemente observada entre los ensayos. [5, 6]

        Los AINE de alta potencia, como el ketorolaco y diclofenaco son más estudiados y han demostrado beneficios en el manejo del dolor por cáncer, pero no hay datos comparativos con los agentes más antiguos para mostrar la superioridad de un producto u otros. efectos secundarios prominentes son irritación gastrointestinal, la formación de úlceras y dispepsia, con otros efectos secundarios de preocupación son efectos cardiotoxicidad, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, y hematológicos. [7, 8] la ciclooxigenasa-2 (COX-2) agentes específicos de tales como celecoxib puede tienen un perfil de efectos secundarios gastrointestinales más favorable a un mayor coste. [7] de datos de seguridad y eficacia a largo plazo siguen sin estar claros.

        Tabla 1. El acetaminofeno y seleccionados Analgésicos Antiinflamatorios No Esteroides

        Los opioides

        Principios generales

        El manejo del dolor agudo comienza con una formulación opioide de liberación inmediata. Una vez que se estabiliza el dolor, el consumo de opioides en los últimos 24 horas se convierte entonces en una de liberación modificada o de opiáceos de acción más prolongada sobre la base del consumo de opioides de 24 horas del paciente (medida en términos de la morfina dosis diaria equivalente [MEDD]) . Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que la larga duración de los opioides administradas cada 12 horas proporcionan una eficacia similar a la de los opioides de acción corta programados administradas cada 4 horas. [13, 14] El uso del producto de liberación inmediata se continúa durante la gestión del dolor irruptivo. [1] Durante el manejo del dolor en curso, los opioides de liberación inmediata informar a la titulación de medicamento de acción prolongada. productos de acción rápida por vía oral, bucal, sublingual, transmucosa, rectal, e intranasal, todos son aceptables para el tratamiento del dolor irruptivo. En las personas que no pueden tomar medicamentos orales, un método de administración subcutánea es tan eficaz como la vía intravenosa para la morfina y la hidromorfona.

        Los analgésicos opioides Tabla 2. seleccionados

        ECA PC múltiples que muestran beneficio.

        Metadona

        La metadona es tanto un agonista del receptor mu y un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA); se puede dar a través de múltiples vías (oral, intravenosa, subcutánea y rectal); tiene una vida media larga (de 13 a 58 horas) y el inicio rápido de la acción; y es de bajo costo, por lo que es una opción atractiva para el control del dolor del cáncer. Debido a sus propiedades de NMDA, la metadona puede ser particularmente útil para el manejo de la neurotoxicidad inducida por opioides, hiperalgesia y dolor neuropático, aunque se necesitan más estudios para confirmar estos beneficios teóricos. La metadona es más seguro para los pacientes con insuficiencia renal, y se prefiere para las personas con alergias conocidas opiáceos, ya que es un opioide sintético. Sin embargo, la metadona también tiene varias desventajas, incluyendo las interacciones medicamentosas, el riesgo de prolongación del intervalo QT, y una proporción variable de equianalgésico, haciendo más difícil la rotación.

        La metadona se asocia con prolongación del intervalo QT. Este riesgo aumenta en pacientes que reciben dosis altas (especialmente gt; 100 mg / día) o con factores de riesgo preexistentes, incluyendo el tratamiento con algunos agentes anticancerígenos. Para los pacientes con factores de riesgo de prolongación del intervalo QT, es importante llevar a cabo un electrocardiograma (ECG) basal antes del tratamiento con metadona. Un ECG de seguimiento se recomienda a las 2 a 4 semanas después de la iniciación de metadona si el paciente ha conocido los factores de riesgo, con la ocurrencia del factor (s) nuevo riesgo para todos los pacientes, y cuando las dosis de metadona alcanzar de 30 a 40 mg / día y 100 mg / día para todos los pacientes, independientemente de riesgo. [29]

        Un grupo de investigadores informó que la relación de conversión para pasar de morfina oral a la metadona varió entre 2,5 y 14,3, con mayor potencia como aumentó la MEDD. [30] En un pequeño estudio retrospectivo, otros investigadores encontraron que la relación equianalgésica cambiar de metadona a la morfina oral fue de 4,7 para la metadona oral y 13,5 para la metadona por vía intravenosa. [31]

        Una revisión sistemática ha puesto de manifiesto tres enfoques para la conversión de la metadona en la literatura [32, 33] Sin embargo, la evidencia fue baja, por lo que es difícil concluir cuál es el enfoque era superior. Titulación rápida de la metadona puede provocar depresión respiratoria retardada debido a su larga vida media. [34]

        Efectos adversos

        La prevalencia relativa b

        Puede ser observado entre los pacientes con tramadol o la metadona. Más común entre los diabéticos.

        del sistema nervioso central (SNC)

        Los efectos adversos sobre el SNC pueden atribuirse a la actividad anticolinérgica opioides ‘o efecto directo sobre las neuronas. [42, 43] La sedación y somnolencia son efectos adversos comunes pero normalmente transitorios. Los pacientes que tienen problemas persistentes pueden beneficiarse de la rotación de opioides. El metilfenidato se ha propuesto como una intervención para reducir la sedación inducida por opioides. [44, 45] Los efectos de los opioides en el funcionamiento cognitivo o psicomotora no están bien establecidos. Teniendo en cuenta la incidencia de la sedación, la precaución se ejerce cuando se inicia un opioide o cuando se requiere aumento de la dosis. , Hay menos evidencia, sin embargo que los pacientes con dosis estables crónicas presentan deterioro cognitivo o motor. [46]

        El delirio está relacionado con opioides pero normalmente es de origen multifactorial. [47] En un estudio retrospectivo, el 80% de los casos de delirio no fueron relacionados con los opioides. [48] (Consulte la sección de delirio en el sumario sobre los últimos días de vida para obtener más información sobre el tratamiento del delirio).

        Depresion respiratoria
        Náuseas y vómitos
        Estreñimiento

        El estreñimiento es el efecto adverso más común de tratamiento con opiáceos, que se producen en el 40% y el 95% de los pacientes. [57] Se puede desarrollar después de una sola dosis de morfina, y los pacientes generalmente no desarrollan tolerancia a estreñimiento inducido por opioides. El estreñimiento crónico puede resultar en la formación de hemorroides, dolor rectal, obstrucción intestinal, y la impactación fecal.

        Un laxante estimulante programado se inicia con el inicio de opiáceos. La adición de un ablandador fecal no ofrece ningún beneficio adicional. [59, 60] Los laxantes se titulan a una meta de un movimiento intestinal no forzados cada 1 a 2 días. Si el estreñimiento persiste a pesar de las medidas profilácticas, entonces se realiza una evaluación adicional de la causa y la gravedad del estreñimiento. Después de la obstrucción y la impactación se hayan descartado otras causas de estreñimiento (como hipercalcemia) se tratan.

        No hay evidencia para recomendar una clase de laxantes sobre otro en esta configuración. medicamentos apropiados incluyen bisacodilo, polietilenglicol, hidróxido de magnesio, lactulosa, sorbitol, y citrato de magnesio. Los supositorios se evitan generalmente en el ajuste de la neutropenia o trombocitopenia.

        Metilnaltrexona y se naloxegol de acción periférica antagonistas opiáceos aprobados para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes que han tenido una respuesta inadecuada a los regímenes de laxantes convencionales. Los laxantes se interrumpieron antes de actuar periféricamente se inician los antagonistas opiáceos. Estos agentes no se utilizan si se sospecha de íleo postoperatorio o la obstrucción mecánica del intestino. [61, 62]

        hiperalgesia

        Se define como «la necesidad de que cada vez más altos niveles de opioides para mantener la inhibición del dolor después de la exposición repetida de la droga,» la hiperalgesia inducida por opioides (HIO) es un fenómeno clínico que se ha diferenciado de tolerancia a los opioides en la literatura de investigación. [39, 63 -66 ]

        La relevancia clínica necesita ser más estudiado, y este problema puede ser poco apreciado en la práctica clínica.

        endocrinopatía opioide

        endocrinopatía opioide (OE) es el efecto de los opioides en el eje hipotálamo-pituitario-adrenal y el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal en el largo plazo. Los opioides actúan sobre los receptores de opioides en el hipotálamo, la disminución de la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina. [67] Esto resulta en una disminución de la liberación de la hormona luteinizante y la hormona estimulante del folículo, y, finalmente, una reducción de la testosterona y estradiol liberado de las gónadas. Estos efectos ocurren tanto en hombres como en mujeres. [41] Los pacientes pueden presentar síntomas de hipogonadismo tales como disminución de la libido, disfunción eréctil, amenorrea o menstruaciones irregulares, galactorrea, depresión y sofocos.

        El tratamiento para el OE no está bien establecido. Un grupo de investigadores realizó una de 24 semanas, de etiqueta abierta estudio piloto de un parche de testosterona en 23 hombres con deficiencia de andrógenos inducida por opioides e informó de una mejoría en los síntomas de andrógenos deficiencia, la función sexual, estado de ánimo, depresión y niveles de hematocrito. [68 ] no hubo ningún cambio en el uso de opioides. Los hombres y las mujeres con OE se pueden ofrecer terapia de reemplazo hormonal después de una discusión a fondo de riesgo-beneficio. El reemplazo de testosterona está contraindicado en hombres con cáncer de próstata; La terapia de reemplazo de estrógenos puede estar contraindicado en pacientes con cáncer de mama y de ovario y tiene graves riesgos para la salud asociados.

        cambios inmunológicos inducidos por opioides

        la rotación de opioides

        rotación de opiáceos o de conmutación pueden ser necesarios cuando se produce uno de los siguientes: [70, 71]

        • El paciente experimenta efectos secundarios más allá de lo que puede ser controlada con medidas simples. Por ejemplo, la presencia de la neurotoxicidad inducida por opioides (por ejemplo, mioclono, alucinaciones, sueños vívidos, hiperalgesia, o delirio) casi siempre garantiza la rotación de opioides.
        • El control del dolor sigue siendo subóptima a pesar de un esfuerzo activo para ajustar la dosis de opioides. Idealmente, el opioide se incrementa hasta el nivel más alto tolerable para el paciente antes de que ocurra la conmutación, para evitar el abandono de un opioide prematuramente.
        • Se necesita un interruptor por razones logísticas, como el cambio de la vía de administración (por ejemplo, de la vía intravenosa a oral en preparación para el alta o de oral a parches debido a odinofagia grave); la necesidad de minimizar la toxicidad con la aparición de la insuficiencia renal / hepática (por ejemplo, de la morfina a fentanilo o metadona); y las consideraciones de costo (por ejemplo, oxicodona a la metadona de acción prolongada).

        Un estudio de la rotación de opioides en el ámbito ambulatorio cuidados paliativos reveló que aproximadamente un tercio de los 385 pacientes consecutivos necesaria una rotación de opiáceos, sobre todo para el dolor no controlado (83%) y la neurotoxicidad inducida por opioides (12%). [72] La tasa de éxito fue del 65%, con una mejora del dolor en medio de dos puntos de cada diez (diferencia mínima clínicamente importante es un punto). [73]

        Las barreras relacionadas con el uso de opioides

        barreras médico-percibida a la prescripción de opiáceos tienden paralelas a las del paciente. [76] Los médicos y otros profesionales de la salud tienen creencias acerca de la adicción, por ejemplo, que inhiben la prescripción. Además, hay un déficit significativo de conocimiento que conducen a la dosificación inadecuada de los opioides y los efectos secundarios sin dirección.

        Otras barreras para la prescripción de opioides y el cumplimiento son los costos del abuso y el mal uso de opioides, que se estiman para estar en las decenas de miles de millones de dólares e incluyen el aumento de las tasas de mortalidad. [77] Los programas de vigilancia de los medicamentos de venta con receta Como consecuencia, muchos estados han desarrollado y la FDA requiere REMS para ciertos opioides (tales como productos de fentanilo de inicio repentino), lo que podría servir como una barrera adicional a la prescripción de opioides. Otras barreras son pobres o limitada formulario y el reembolso de los opioides.

        Enfermedad del higado

        El hígado juega un papel importante en el metabolismo y la farmacocinética de los opioides y la mayoría de las drogas. El hígado produce enzimas que participan en dos formas de metabolismo:. Fase 1 metabolismo (reacciones de modificación, CYP) y el metabolismo de fase 2 (reacciones de conjugación, de glucuronidación) [28]

        La morfina, oximorfona, hidromorfona y se someten exclusivamente glucuronidación. CYP2D6 metaboliza la codeína, hidrocodona y oxicodona; CYP3A4 y CYP2D6 metaboliza la metadona; y CYP3A4 metaboliza fentanilo. [28] Insuficiencia hepática afecta tanto a las enzimas CYP y los procesos de glucuronidación. La información de prescripción recomienda precaución cuando se prescriba opiáceos en pacientes con insuficiencia hepática.

        Insuficiencia renal

        Cuando los pacientes con insuficiencia renal reciben hidromorfona y la morfina, hidromorfona y tanto los metabolitos de morfina se acumulan, con el potencial de causar efectos adversos neuro-excitatorio. La morfina, que tiene un mayor riesgo de fármacos y la acumulación de metabolitos, se puede utilizar en pacientes con insuficiencia renal leve, pero requiere la dosificación a intervalos menos frecuentes o en una dosis diaria más baja para proporcionar un beneficio suficiente margen de seguridad. [81] En los pacientes con estadio III etapa IV enfermedad renal crónica (tasa de filtración glomerular lt; 59 cc / min), la morfina puede no ser deseable [81].

        Los opiáceos y la adicción

        La mayoría de los pacientes comienzan el tratamiento con opiáceos después de un evento agudo, como una crisis de dolor de la progresión del cáncer. [89] A veces el tratamiento del cáncer y sus efectos conducirá a un mayor uso de opioides. Todos los pacientes que toman opioides requieren una evaluación de riesgo de abuso o adicción. [89]

        La adicción se define como el uso continuado, compulsivo de una droga a pesar del daño. . Muchas otras condiciones pueden ser identificados erróneamente como la adicción, y es importante que los médicos distinguir entre los dos [90] Estas condiciones incluyen: [91, 92]

        • comportamiento aberrante: un comportamiento fuera de los límites de la acordada en el plan de tratamiento que se establezca lo antes posible en la relación médico-paciente [93].
        • afrontamiento química: el uso de opioides para hacer frente a la angustia emocional, caracterizado por el uso de opioides apropiado y / o excesivo [92].
        • Diversion: redirección de un medicamento recetado de su usuario previsto a otro individuo.
        • El mal uso: el uso inadecuado de un medicamento, ya sea intencional o no intencional.
        • La dependencia física: condición en la que la interrupción brusca del consumo de drogas provoca síndrome de abstinencia.
        • Pseudo-adicción: trastorno caracterizado por comportamientos tales como el acaparamiento de medicamentos que imitan la adicción, pero son impulsados ​​por un deseo de aliviar el dolor; por lo general las señales de dolor o ansiedad undertreated que el dolor futuro será sin tratar.
        • La automedicación: el uso de un medicamento sin consultar a un profesional de la salud para aliviar el estrés o trastornos como la depresión o la ansiedad.
        • El abuso de sustancias: patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar considerable.
        • Tolerancia: fenómeno en el que la analgesia disminuye a medida que el cuerpo crece tolerante a una dosis dada de un fármaco, lo que requiere un aumento de la dosis para alcanzar el mismo efecto analgésico [91].

        Los siguientes comportamientos aberrantes pueden sugerir la adicción o abuso; Se requiere una evaluación adicional para hacer el diagnóstico:

        • Agresiva quejándose de la necesidad de más medicamentos.
        • el acaparamiento de drogas durante los períodos de reducción de los síntomas.
        • La adquisición de medicamentos similares de otras fuentes médicas.
        • Solicitando medicamentos específicos.
        • Informaron efectos psíquicos no destinados por el médico.
        • La resistencia a un cambio en la terapia asociada con efectos adversos tolerables acompañados de expresiones de ansiedad relacionados con el retorno de los síntomas graves.
        • La resistencia a la derivación a un profesional de salud mental.
        • uso no autorizado de la droga para el tratamiento de un síntoma o el uso de la droga por un síntoma menor (por ejemplo, el uso de fentanilo para el dolor leve dolor de cabeza).
        • aumento de la dosis no autorizada u otro incumplimiento terapéutico en una o dos ocasiones.
        • No confirmados múltiples alergias a múltiples opioides.

        Herramientas Tabla 6. Mitigación de Riesgo para la evaluación de los opioides El mal uso de una

        Evalúa los que ya toman opioides, o aquellos a punto de comenzar (antes del inicio del tratamiento).

        Los factores de riesgo para el abuso de opioides incluyen el tabaquismo, trastornos psiquiátricos, historia de abuso sexual en la infancia, y la historia personal o familiar de abuso de sustancias. [90] Las herramientas de evaluación ayudan en la evaluación de riesgos. Las herramientas comunes incluyen la herramienta de Riesgo de opiáceos (ORT), [94] el agente de control y evaluación de opioides para pacientes con Revisada-Pain (SOAPP-R), [95] y el Instrumento de Detección de Abuso de Sustancias Potencial (SISAP). [91, 96 ] la elección de la herramienta a utilizar depende del tipo de práctica. La TRO es corto y útil para las prácticas ocupadas. [91]

        La evaluación del riesgo determina la estructura de la terapia, que puede variar de estructura mínima a más estructura. el tratamiento con opiáceos altamente estructurado requiere enfoques tales como visitas frecuentes, lo que limita las pastillas por receta, el uso de otros especialistas, y las pruebas de orina de drogas. [90] acuerdos opioides describen lo que se espera del paciente, educar sobre el almacenamiento de fármacos y delinean un comportamiento aceptable e inaceptable . [97] los pacientes se les enseña que deben salvaguardar sus medicamentos «como sus billeteras» para proteger contra el desvío. Además, las directrices del estado para el uso crónico de opiáceos, la vigilancia de prescripción estado, y el uso de los farmacéuticos pueden reducir el potencial de empeoramiento de la conducta adictiva. [98]

        pruebas de drogas de orina al azar se utiliza para los pacientes con una respuesta inadecuada a la terapia con opioides y aquellos que reciben opioides a largo plazo [99] Una prueba de orina de drogas que demuestra ausencia de opiáceo prescrito puede ser útil, ya que sugiere que o bien la desviación o el almacenamiento.; una prueba de drogas en orina que revela el uso concomitante de otros medicamentos no prescritos o sustancias ilícitas también puede ser informativo. Debido a que muchos tipos diferentes de pruebas de orina de drogas están disponibles, los médicos pueden quieren familiarizarse con los tipos y la interpretación de las pruebas disponibles a nivel local. Un laboratorio del médico puede identificar la sustancia en cuestión. Los médicos utilizan pruebas de drogas en orina de forma diferente, con alguna que lo requieran en el inicio de la terapia, de forma episódica, o en la transición a la terapia con opiáceos a largo plazo. La evaluación de riesgos ayuda a determinar la frecuencia de las pruebas de orina de drogas. [99]

        Gabapentina y pregabalina

        Gabapentina y pregabalina están estructuralmente relacionados con el ácido gamma-aminobutírico neurotransmisor inhibitorio (GABA), pero no tienen efecto sobre la unión de GABA. En lugar de ello, se unen a la alpha2delta-1 de la subunidad de canales de calcio dependientes del voltaje, que puede resultar en la disminución de la excitabilidad neuronal en neuronas sensoriales asociados al dolor. Estos fármacos han sido ampliamente estudiados en el tratamiento de los síndromes de dolor neuropático (se refieren al enfoque de la sección de Dolor Neuropático de este sumario para obtener más información) y como agentes adyuvantes con opioides.

        Estos medicamentos pueden causar sedación, mareos, edema periférico, náuseas, ataxia, y sequedad de boca. Gradual incremento de la titulación de gabapentina hasta un máximo de 3.600 mg por día y pregabalina a 300 mg por día puede ayudar con la sedación y mareos dependiente de la dosis. Además, las dosis iniciales de gabapentina se pueden administrar antes de acostarse para ayudar a tolerar ninguna sedación. Las dosis de ambos agentes necesitan ser ajustados para los pacientes con disfunción renal. [10, 103]

        Venlafaxina y duloxetina

        La venlafaxina y duloxetina medicamentos antidepresivos han demostrado cierta eficacia en el tratamiento de síndromes de dolor neuropático. La venlafaxina y la duloxetina son la serotonina y la norepinefrina inhibidores selectivos de la recaptación (IRSN) aprobada inicialmente para la depresión; Sin embargo, ambos se utilizan fuera de la etiqueta para el tratamiento de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN). Tanto la serotonina y la norepinefrina tienen un papel importante en la analgesia.

        dosificación Común para duloxetina varía de 30 mg a 60 mg por día. Los efectos secundarios incluyen náuseas, dolor de cabeza, fatiga, sequedad de boca y estreñimiento. [104] La duloxetina se evita en pacientes con insuficiencia hepática e insuficiencia renal grave, y que conlleva un mayor riesgo de hemorragia.

        La venlafaxina inhibe la recaptación de serotonina con mayor intensidad a bajas dosis, y la norepinefrina con mayor intensidad en dosis más altas; dosis más altas pueden ser necesarias para el alivio de la CIPN. [105]

        La venlafaxina se puede iniciar en 37,5 mg, con una dosis máxima de 225 mg por día. Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, dolor de cabeza, somnolencia, y la hipertensión en dosis más altas. Estos efectos se reducen con el uso de las formulaciones de acción prolongada. La venlafaxina se utiliza con precaución en pacientes con trastorno bipolar o antecedentes de convulsiones y se ajustó la dosis para pacientes con insuficiencia renal o hepática. Si se toma la decisión de interrumpir la venlafaxina, un ciclo de reducción lenta puede ayudar a minimizar los síntomas de abstinencia.

        Los antidepresivos tricíclicos (ATC)

        ATC tienen anticolinérgicos, antihistamínicos, y efectos antiadrenérgicos que dan lugar a sequedad de boca, somnolencia, aumento de peso, e hipotensión ortostática. interacciones significativas son una preocupación, incluyendo las interacciones con los anticolinérgicos, los medicamentos psicoactivos, clase antiarrítmicos IC, y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Debido a estos efectos adversos e interacciones medicamentosas, los ATC se utilizan con precaución en pacientes de edad avanzada, pacientes con trastornos convulsivos, y aquellos con enfermedad cardiaca preexistente.

        Los corticosteroides

        Hay una falta de datos de alta calidad que demuestran la eficacia de los corticosteroides en el tratamiento del dolor por cáncer. Una revisión sistemática de la literatura resultó en cuatro ensayos controlados aleatorios y concluyó que no hay pruebas de bajo grado para sugerir los corticosteroides tienen una actividad moderada en el tratamiento del dolor por cáncer. [106] Un estudio pequeño pero bien diseñado no mostró ningún beneficio a los corticosteroides añadiendo a la analgesia opioide en el corto plazo (7 días). [107]

        A pesar de la falta de pruebas convincentes, los corticosteroides se utilizan a menudo en el ámbito clínico. Corticosteroides (dexametasona, metilprednisolona, ​​y prednisona) pueden ser utilizados como analgésicos adyuvantes para el dolor de cáncer que se origina en el hueso, neuropatía, y la obstrucción intestinal maligna. Mecanismos de acción analgésica incluyen inflamación disminuyeron, disminución del edema peritumoral, y la modulación de la actividad neuronal y plasticidad. [108]

        Aunque no hay una dosis de corticosteroides establecido en esta configuración, las recomendaciones se extienden de un ensayo de la terapia de dosis baja, tal como la dexametasona 1 mg a 2 mg o prednisona 5 mg a 10 mg una vez o dos veces al día, [109] a la dexametasona 10 mg dos veces al día . [110] Los efectos secundarios inmediatos incluyen hiperglucemia, el insomnio, la inmunosupresión y los trastornos psiquiátricos. graves efectos a largo plazo de la miopatía, úlcera péptica, osteoporosis, síndrome de Cushing y fomentan el uso a corto plazo. Si se toma durante más de 3 semanas, los corticosteroides son cónicos en la mejoría del dolor, si es posible. Si los corticosteroides deben ser continuado a largo plazo, la profilaxis anti-infecciosos pueden ser consideradas. La dexametasona se prefiere porque se ha reducido efectos mineralocorticoides, lo que resulta en la retención de líquidos reducida; sin embargo, no presenta interacciones con otros medicamentos P450 mediada por citocromo.

        Los bifosfonatos y denosumab

        El denosumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que inhibe el receptor activador del factor nuclear kappa beta ligando (RANKL), impide la activación de los osteoclastos precursor, y se utiliza principalmente en el tratamiento de las metástasis óseas. Una revisión de los seis ensayos que compararon el ácido zoledrónico con denosumab demostró un mayor retraso en el tiempo hasta el empeoramiento del dolor para denosumab. (Riesgo relativo: 0,84; intervalo de confianza del 95%, 0,77-0,91) [120]

        El denosumab es evitada en pacientes con mieloma porque un análisis de subgrupos en un ensayo sugirió aumento de la mortalidad en esa población de pacientes. [118] En comparación con ácido zoledrónico, denosumab tiene efectos adversos similares con menor nefrotoxicidad y el aumento de la hipocalcemia. No hay ajuste para la disfunción renal; Sin embargo, los pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml / min tienen un riesgo mayor de desarrollar hipocalcemia. Denosumab puede ser más conveniente que el ácido zoledrónico porque es una inyección subcutánea y no una infusión intravenosa; sin embargo, es significativamente menos rentable.

        La ketamina

        La falta de beneficio clínico demostrado, los eventos adversos significativos, y las interacciones de fármacos CYP3A4 asociado a limitar la utilidad de la ketamina en el tratamiento del dolor por cáncer. Es un antagonista del receptor NMDA que, a dosis bajas, produce analgesia, modula la sensibilización central, y evita la tolerancia a opioides. Sin embargo, un ensayo aleatorizado controlado con placebo de la ketamina por vía subcutánea en pacientes con dolor por cáncer incontrolada crónica no pudo demostrar un beneficio clínico neto cuando se añadió la ketamina a pauta de opioides de los pacientes. [122] Las reacciones adversas al fármaco incluyen hipertensión, taquicardia, efectos psicotomiméticas, aumento intracraneal y la presión intraocular, sedación, delirio, y función de la vejiga reducida.

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        Modalidades para el control del dolor: Otros enfoques

        Procedimientos para el dolor

        Mientras que la terapia farmacológica mediante la Organización Mundial de la Salud (OMS) maneja efectivamente la mayor parte del dolor del cáncer, aproximadamente el 10% y el 20% de los pacientes tendrán dolor refractario o efectos secundarios excesivos. [1] Para los pacientes con dolor refractario o síndromes de dolor regional específicos, una enfoque intervencionista para el tratamiento del dolor se ha propuesto como el cuarto paso en la escala de alivio del dolor de la OMS. Algunas intervenciones comunes y su evidencia de beneficio se discuten a continuación.

        Los bloqueos nerviosos

        Para los pacientes con dolor regional, un bloqueo nervioso periférico infusión de un anestésico local puede lograr el control del dolor local. Este enfoque se puede aplicar a cualquier nervio periférico, incluyendo la femoral, ciático, paravertebral, plexo braquial, y los nervios interpleurales. [4]

        la entrega de la analgesia neuroaxial

        Un estudio que los pacientes asignados al azar para recibir ya sea un sistema de administración de fármacos implantable o el tratamiento médico integral encontró que los pacientes que recibieron el analgésico a través de la bomba implantable tenían menos dolor, menor toxicidad y mayor supervivencia a los 6 meses. [6] Si bien el beneficio de supervivencia hizo no persistir en otros estudios, la bomba intratecal puede ser una opción para pacientes seleccionados con dolor refractario y una esperanza de vida de más de 3 meses. [7] sin embargo, las bombas intratecal puede hacer que sea difícil para los pacientes tengan acceso a los cuidados paliativos debido a las necesidades de atención y cuestiones de costos, y no pueden tratar eficazmente el dolor que se deben sobre todo a la angustia psicológica. [8] para los pacientes con una esperanza de vida más cortos, la colocación de un catéter epidural puede ser una técnica segura y eficaz. [4]

        cordotomía

        Cordotomía está reservado para el dolor refractario a otros enfoques y se realiza con menos frecuencia hoy en día. Es más eficaz en el tratamiento de dolor somático unilateral desde el torso a las extremidades inferiores. La literatura disponible sugiere un alto índice de eficacia, con 60% a 80% completo alivio del dolor inmediatamente después del procedimiento, cayendo a 50% a los 12 meses. Cordotomía se reserva generalmente para los pacientes considerados en los últimos 2 años de vida, con dolor refractario a otros enfoques, y puede hacerse a través de la ruta abierta o la vía percutánea. [9 -11]

        Para los pacientes con cualquiera de los síndromes de dolor regional o dolor refractario a la escalada de los medicamentos sistémicos, el clínico del cáncer puede consultar con un especialista en dolor o un neurocirujano para considerar un enfoque intervencionista para el control del dolor.

        Referencias de Cuidado Paliativo

        Los cuidados paliativos. que está especializada atención médica para las personas con enfermedades graves, con el objetivo de maximizar la calidad de vida de los pacientes y las familias, puede proporcionar evaluaciones de expertos y manejo del dolor y otros síntomas nonpain. proveedores de cuidados paliativos trabajan en equipos interdisciplinarios integrados por médicos, enfermeras, especialistas en salud mental, trabajadores sociales, capellanes, y algunas veces los farmacéuticos y dietistas. Para los pacientes con dolor refractario, síntomas nonpain prominentes, o intensa angustia psicosocial, una referencia a los cuidados paliativos puede ser apropiado, cuando estén disponibles. Muchos equipos de cuidados paliativos ahora llaman a sí mismos equipos de atención de apoyo porque este término es más aceptable para muchos proveedores de referencia y para algunos pacientes y sus familias. [12, 13]

        especialistas en cuidados paliativos también pueden ayudar a manejar pacientes con múltiples comorbilidades, aquellos que requieren dosis más altas de opioides, y aquellos con un historial de abuso de sustancias o dinámicas psicosociales complejos que pueden complicar el manejo del dolor y la adherencia a los medicamentos recomendados. La mayoría de los especialistas en cuidados paliativos tienen experiencia en el uso de metadona para el dolor.

        El papel de los cuidados paliativos especialidad integrado en el tratamiento del cáncer ha sido bien estudiado, con estudios que muestran que la integración temprana de la especialidad de los cuidados paliativos en el tratamiento del cáncer reduce la carga de los síntomas y mejora la calidad de vida de los pacientes y las familias [14 -17] y puede prolongar la vida . [14] (ver el sumario del PDQ sobre Planificación de la transición al final de su vida de atención en el cáncer avanzado para obtener más información.)

        La radioterapia de haz externo

        Volver a la irradiación puede ser considerada para pacientes seleccionados que no reciban ningún alivio del dolor o parcial con radioterapia por primera vez, o que desarrollan empeoramiento del dolor después de una respuesta inicial. Re-irradiación se produce normalmente al menos 4 semanas después del primer tratamiento de radiación. Una revisión sistemática que examinó volver a la irradiación de las metástasis óseas incluyó 15 estudios y se reportó una tasa de respuesta completa de 20% y una tasa de respuesta parcial de 50%. [22] Una nueva irradiación fue generalmente bien tolerado. efectos adversos graves como la compresión de la médula espinal y fracturas patológicas fueron poco frecuentes (lt; 3%). Un ensayo controlado aleatorio comparó una sola fracción (8 Gy) con múltiples fracciones (20 Gy en 5 días) de volver a la irradiación y encontró tasas de respuesta similares a los 2 meses en un análisis por intención de tratar (28% frente a 32%; PAG = .02). [23]

        radionucleidos

        Radio-223 (un emisor alfa) está aprobado para su uso en pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración. En un ensayo aleatorizado de fase III comparó el radio-223 con placebo en una proporción de 2: 1. Entre los 921 pacientes sintomáticos inscritos, los que recibieron el radio-223 tenía un tiempo prolongado hasta el primer evento esquelético sintomática (15,6 meses frente a 9,8 meses, PAG lt; 0,0001), además de la supervivencia global prolongada (14,9 meses frente a 11,3 meses, PAG lt; 001). [27]

        Medicina Física y Rehabilitación

        Los pacientes con cáncer y dolor pueden experimentar pérdida de fuerza, la movilidad y, en última instancia, el estado funcional secundario a la causa del dolor, (por ejemplo metástasis vertebrales, dolor incidental, y el dolor crónico no maligno). Por lo tanto, el dolor y el estado funcional pueden mejorar con terapia física u ocupacional, tratamientos para el fortalecimiento y estiramiento, y el uso de dispositivos de ayuda. [28] La remisión a un fisioterapeuta (un médico especializado en medicina de rehabilitación) que podría crear un plan integral puede beneficiar al paciente. Además, algunos fisiatras practican la medicina intervencionista del dolor.

        Terapia complementaria

        Los pacientes con cáncer utilizan con frecuencia los medicamentos o intervenciones complementarias o alternativas (CAM). [29] Uno de los beneficios declarados de CAM es el alivio del dolor. Sin embargo, un meta-análisis de ensayos multi-institucionales, aleatorios y controlados para el dolor relacionado con el cáncer llegó a la conclusión de que los defectos metodológicos obstaculizados interpretación de los pocos estudios disponibles. Hubo breves efectos positivos a favor de la CAM para la acupuntura, grupos de apoyo, la hipnosis y suplementos de hierbas. [30] (Consulte los sumarios de Integrativa, Alternativa y Terapias complementarias para obtener más información.)

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        Enfoques generales al tratamiento del dolor

        Enfoque de toma de decisiones

        El manejo del dolor varía ampliamente en complejidad. El proceso de toma de decisiones implica una cuidadosa consideración de muchos factores relacionados con el paciente y relacionadas con el dolor. Estos pueden incluir, pero no se limitan a, el mecanismo del dolor, la expresión dolor, tratamientos previos, las opciones disponibles, y el pronóstico. El reconocimiento de síndromes específicos para el dolor puede ser útil en la gestión de guía.

        Aproximación al dolor somático

        Daños y / o inflamación en los músculos, las articulaciones, la piel, el tejido conjuntivo o los huesos pueden conducir a la activación de las vías nociceptivas que resultan en el dolor somático. Este tipo de dolor es a menudo bien localizado; puede ser descrito como agudo, adolorida, palpitante, y / o punzante en la naturaleza; y, a menudo empeora con el movimiento. A menudo se puede controlar con paracetamol, antiinflamatorios y opioides. El dolor óseo relacionado con la metástasis es particularmente común en los pacientes con cáncer y se discute más adelante con mayor detalle.

        Dolor de huesos

        La mayoría de los pacientes requieren morfina o un opioide equivalente para alivio adecuado del dolor, aunque el dolor incidente es menos sensible. agentes adyuvantes tales como drogas y corticosteroides anti-inflamatorios no esteroides se prescriben a menudo aparecen y moderadamente eficaz y seguro. [4]

        Además de proporcionar analgesia, el médico introduce los tratamientos diseñados para prevenir un mayor debilitamiento de la integridad del esqueleto, lo que puede conducir a la pérdida de la condición funcional o aún más dolor. agentes dirigido al hueso, como los bifosfonatos (ácido zoledrónico o pamidronato) o denosumab (consulte la sección de bifosfonatos y denosumab de este sumario para más información) se han demostrado para reducir futuros eventos relacionados con el esqueleto y para reducir la probabilidad de un aumento del dolor o aumento del uso de opioides en pacientes con cáncer avanzado. [5]

        La radioterapia paliativa produce un alivio completo o parcial dolor en hasta el 80% de los pacientes tratados; la mediana de duración de alivio es superior a 6 meses. [6] (Consulte la sección de la radioterapia de haz externo de este sumario para obtener más información.)

        Por último, la consulta al especialista es con frecuencia necesaria para determinar si es necesaria una intervención quirúrgica para prevenir y / o tratar las fracturas patológicas.

        Aproximación al dolor visceral

        El dolor visceral es un tipo de dolor nociceptivo que se origina en los nociceptores que inervan los órganos viscerales. Varias características de dolor visceral informan al enfoque terapéutico:

        1. No todos los órganos internos tienen nociceptores. Por lo general, las vísceras huecas (estómago, intestino, la vejiga y los uréteres) están inervados y responder a Mecánicas, inflamación-y química inducida por daños. Por ejemplo, las sensaciones procedentes del hígado o el bazo son causadas por la distensión de la cápsula.
        2. Existe una correlación limitada entre el grado de lesión visceral y la intensidad del dolor percibido. [7]
        3. La fuente del dolor visceral es a menudo difícil de localizar. El dolor referido puede ser percibido como distante de la actual órgano afectado (por ejemplo, dolor en el hombro con lesión esplénica).
        4. En el fenómeno de la sensibilización, la actividad normal de un órgano se percibe como dolorosa, tales como inflamación del estómago hiper-causar o peristalsis relacionados hiperalgesia-del estómago.

        Los opiáceos siguen siendo el tratamiento principal para el dolor visceral grave o preocupante. [8] También son importantes los estudios radiográficos para buscar las causas que pueden ser modificables a otras intervenciones (por ejemplo, obstrucción intestinal) subyacente.

        Aproximación al dolor neuropático

        Dolor con características que sugieren dolor neuropático es común entre los pacientes con cáncer y puede tener consecuencias negativas importantes. Un estudio de 1.051 pacientes con cáncer que se encuentra que el 17% tenían dolor neuropático. Estos pacientes informaron peor físico, cognitivo, y el funcionamiento social que aquellos con dolor nociceptivo; estaban en más medicamentos analgésicos y dosis más altas de opioides; y tenía un estado funcional peor. [9] El dolor neuropático se considera menos sensibles a los opioides. Se han estudiado múltiples opciones terapéuticas en lugar de o además de los opioides. La mayoría de estos estudios se realizaron en pacientes con fuentes no malignas de dolor neuropático y pueden no ser aplicables a pacientes con cáncer con diferentes etiologías para el dolor neuropático.

        Cabe destacar que, en una revisión sistemática de dolor neuropático que incluía en su mayoría los pacientes con una fuente no maligno del dolor neuropático, el efecto de la gabapentina y la pregabalina apareció menos robusto. [15] Los datos que comparan la gabapentina o pregabalina directamente con los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN ) son limitados, especialmente en pacientes con cáncer. La eficacia de los antidepresivos tricíclicos y los IRSN parece ser comparable y, en algunos casos, superior a la gabapentina o la pregabalina (consulte la sección inducidos por la quimioterapia neuropatía periférica (CIPN) de este sumario para obtener más información). Debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios y las interacciones fármaco-fármaco, muchos practicantes tienden a comenzar con gabapentina o pregabalina como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático. Sin embargo, como se señala más adelante, ciertos síndromes neuropáticos pueden ser menos sensibles a estos agentes. (Consulte las secciones síndrome de dolor postoracotomía y la neuropatía periférica inducida por la quimioterapia (CIPN) de este resumen para obtener más información.) Los estudios también han examinado el uso de parches de lidocaína, tramadol, por vía tópica de capsaicina aplicada, y la toxina botulínica A para su uso en pacientes con dolor neuropático [15] con resultados no concluyentes.

        El síndrome de dolor postmastectomía

        Las tasas de mastectomía gama dolor entre 25% y 33%, [16 -19] haciendo de esta una complicación común. Las mujeres con dolor postmastectomía nota más limitaciones de rol debido a problemas de salud física, emocional y mental. [16] Las asociaciones de dolor postmastectomía con extensión de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia son inconsistentes entre los estudios. Un estudio transversal encontraron asociaciones entre el dolor postmastectomía y los factores psicosociales como la depresión, la ansiedad, somatización y el catastrofismo. [17, 19]

        síndrome de dolor post-toracotomía

        Se define como el dolor que ocurren 2 meses después de la toracotomía, síndrome de dolor post-toracotomía se produce en aproximadamente el 50% de los pacientes y puede ser underreported y tratado con deficiencia. El dolor se cree que está relacionada con el daño al nervio intercostal durante la cirugía y de drenaje postoperatorio a través de los tubos de tórax. El dolor neuropático incluye tanto componentes y no neuropático. [24]

        Opiáceos y analgésicos no opioides son parte de un enfoque estándar para el tratamiento. Se están investigando varios enfoques en el postoperatorio inmediato. Un estudio no controlado de etiqueta abierta del 5% de los parches de lidocaína mostró mejoría en las puntuaciones de dolor 1 mes después de la operación. [25] Un pequeño estudio aleatorizado de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea demostrado disminución del dolor y la reducción del uso de la morfina y la analgesia opioide en el postoperatorio inmediato. [ 26] se encontró que los pacientes asignados al azar para recibir crioanalgesia intraoperatorias versus placebo para tener menos dolor en el momento de puntos hasta 60 días después de la operación y la reducción de uso de analgésicos en los primeros 3 días. [se necesita 27] un trabajo adicional para confirmar estos resultados. En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de la gabapentina se inició antes de la operación y se valoró más de 5 días del postoperatorio, la gabapentina no logró mostrar beneficio. [28]

        neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN)

        Los investigadores estudiaron el uso de venlafaxina para la prevención y el alivio de la neuropatía aguda inducida por oxaliplatino y encontraron tanto una disminución significativa en la neuropatía aguda y un mayor alivio a los 3 meses después del tratamiento. [34] Hay vacilación de usar venlafaxina preventivamente porque sus efectos antioxidantes puede disminuir la eficacia de oxaliplatino. Sociedad Americana de Oncología directrices (ASCO) CIPN clínicos no recomiendan el uso rutinario de la venlafaxina para CIPN debido a la falta de solidez de los datos existentes. [35]

        La evidencia de la eficacia de la nortriptilina y amitriptilina en CIPN se limita a pequeñas y de poca potencia con frecuencia los ensayos con resultados mixtos. [36 -38] directrices de la ASCO [35] recomendar en contra del uso de muchos agentes comúnmente prescritos para el tratamiento de la CIPN existente y no hacer recomendar cualquier agente para la prevención CIPN. Para el tratamiento, las directrices sugieren que la mejor evidencia actual apoya el uso de la duloxetina, sobre la base del ensayo controlado aleatorio mencionado anteriormente. [32] A pesar de las pruebas concluyentes, los autores sugieren que un ensayo de ATC, gabapentina y baclofeno tópico / amitriptilina / ketamina puede ser razonable a la luz de la evidencia que apoya el beneficio de estos agentes en otros tipos de neuropatía y la relativa falta de alternativas eficaces en este entorno. [39]

        Aproximación al dolor provocado por procedimientos aguda

        Biopsia de médula ósea y la aspiración

        La biopsia de médula ósea y la aspiración causan dolor en el 84% de los pacientes, con una intensidad reportado como grave en un 8% a 35%. [40] Los factores asociados con un mayor dolor son la duración del procedimiento (teniendo más de 10 minutos), la edad más joven, mayor índice de masa corporal, el sexo femenino, la ansiedad, el sitio de examen (esternón siendo la más dolorosa), la falta de información dada antes del procedimiento, y la falta de experiencia del médico. [41] intervenciones farmacológicas para el control del dolor varían de anestesia local, [42] para sedación intravenosa con benzodiacepinas y / o opioides, [43] para el uso de óxido nitroso inhalado, [44] para la premedicación con opioides. Dirigiéndose a la ansiedad es una intervención no farmacológica importante. [41]

        Punción lumbar

        Tratamiento del dolor en poblaciones específicas de pacientes

        pacientes de cáncer pediátrico

        Consultar el sumario del PDQ sobre Cuidado médico pediátrico para obtener más información.

        pacientes con cáncer geriátricos

        Los pacientes geriátricos pueden ser personas mayores de 65 años o más, con un aumento significativo en la incidencia de comorbilidad después de la edad de 75 años. [49, 50] Hasta el 80% de los pacientes con cáncer geriátricos tienen dolor en el transcurso de su enfermedad. [51] existen preocupaciones únicas en el tratamiento del dolor por cáncer en esta población de pacientes, como resultado de un índice terapéutico estrecho de muchos medicamentos analgésicos y coadyuvantes. cambios fisiológicos relacionados con la edad alteran la farmacodinámica y las propiedades farmacocinéticas (ver Tabla 7). [52 -55] El aumento de las comorbilidades y la polifarmacia resultante pacientes ponen en riesgo de la enfermedad de drogas y las interacciones fármaco-fármaco. Además, algunos ensayos clínicos se han realizado en pacientes mayores de 65 años para confirmar la seguridad y eficacia de medicamentos. Para los pacientes geriátricos, los analgésicos deben iniciarse a dosis baja y se ajusta gradualmente. Las razones detrás de este enfoque son más altos umbrales de dolor, [56] las diferencias en la expresión de dolor, [57] y mayores efectos sobre la función física y psicosocial en esta población de pacientes. [58] (Consulte la sección de Evaluación del dolor de este sumario para obtener más información .)

        Tabla 7. farmacocinéticas y farmacodinámicas cambia

        Relacionada con la edad fisiológica Cambio

        Ejemplo de los fármacos afectados

        Aumento del riesgo de estreñimiento inducido por opioides

        • Deterioro funcional.
        • rehabilitación más lento.
        • Sueño y del apetito cambios.
        • El aumento del uso de los recursos sanitarios.

        El tratamiento de una depresión subyacente puede ayudar a facilitar el tratamiento del dolor. [60]

        La Sociedad Americana de Geriatría (AGS) recomienda el uso de paracetamol durante medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cuando sea posible, para el tratamiento de leve a moderado dolor musculoesquelético. [52] En comparación con paracetamol, AINE llevar a un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal / enfermedad de úlcera péptica, y exacerbar la hipertensión y la insuficiencia cardíaca. La dosis máxima recomendada de paracetamol es de 3 a 4 g por día. Cuando es necesario el uso de AINE, como en los casos de dolor inflamatorio crónico, en particular se debe tener precaución en pacientes con función renal reducida, la gastropatía, enfermedad cardiovascular, o deshidratación.

        Las estrategias para prevenir los efectos adversos gastrointestinales incluyen los siguientes: [52]

        • Co-administración de un agente gastroprotector tal como un H2 antagonista de los receptores o un inhibidor de bomba de protones.
        • El uso de un AINE COX-2 selectivo.
        • El uso de un AINE tópico.

        Los agentes auxiliares se utilizan a menudo con opioides para mejorar el control del dolor en los pacientes geriátricos. Muchos de estos agentes auxiliares se enumeran en los Criterios de Cervezas AGS de medicación potencialmente inadecuada uso en los adultos mayores, que deben evitarse o utilizarse con precaución en pacientes geriátricos debido a su mayor riesgo de efectos adversos [49] (véase la Tabla 8). Por ejemplo, debido a su alta tasa de efectos anticolinérgicos, sedación, y el riesgo de síncope y caídas, antidepresivos tricíclicos usados ​​comúnmente para tratar debe evitarse en pacientes geriátricos condiciones de dolor neuropático. Las alternativas sugeridas para el tratamiento del dolor neuropático incluyen la duloxetina, la gabapentina, la capsaicina tópica, y el parche de lidocaína. [64]

        Tabla 8. Los medicamentos potencialmente inapropiados Basado en Criterios Beers una

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        Modificaciones a este sumario (09/15/2016)

        Los sumarios con información sobre el cáncer del PDQ revisa y actualiza regularmente nueva información disponible. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

        Se añadió texto para indicar que un estudio ha observado también que las dosis bajas de morfina (hasta 30 mg por vía oral por día) proporcionó una mejor analgesia que hizo opioides débiles (codeína, tramadol) (citado Bandieri et al. como referencia 12).

        El tratamiento del dolor en la sección específica de poblaciones de pacientes pasó a llamarse desde el enfoque de poblaciones especiales.

        El geriátrico pacientes con cáncer inciso cambió de nombre y revisado extensamente.

        Información sobre este sumario del PDQ

        Propósito de este sumario

        Este sumario del PDQ información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información basada en la evidencia integral, revisada por expertos en la fisiopatología y el tratamiento del dolor. Se pretende que sea una fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes con cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones para el cuidado de la salud.

        Revisores y actualizaciones

        miembros de la junta de revisión recientemente publicado artículos cada mes para determinar si un artículo debería:

        • se discutirá en una reunión,
        • citarse incluyendo el texto, o
        • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

        Los cambios en los sumarios se realizan a través de un proceso de consenso en el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de las pruebas en los artículos publicados y determinan la forma en que el artículo debe ser incluido en el resumen.

        Los revisores principales del dolor en el cáncer son:

        • Joseph Bubalo, PharmD, BCPS, BCOP (Oregon Health and Hospital de la Universidad de Ciencias)
        • Mary K. Buss, MD (Beth Israel Medical Center Deconess)
        • David Hui, MD, MSC (M. D. Anderson Cancer Center de)
        • Eric E. Prommer, MD (Escuela de Medicina de UCLA)
        • Megan Reimann, Farmacia, BCOP (Universidad de Indiana Simon Centro del Cáncer)
        • Amy Wachholtz, PhD, MDiv, MS (Universidad de Colorado)

        Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a través de correo electrónico Cancer.gov de la página web del NCI nosotros. No se comunique con los miembros del Consejo para con preguntas o comentarios sobre los sumarios. los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

        Grados de comprobación

        La autorización para hacer uso de este sumario

        El PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos de PDQ se puede usar libremente como texto, no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se presenta en su totalidad y se actualiza regularmente. Sin embargo, un autor se le permitiría escribir una frase como «El sumario con información sobre el cáncer del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]».

        La citación preferido para este sumario del PDQ es:

        Renuncia

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