Adicción Parte I, los efectos secundarios de alcohol.

Adicción Parte I, los efectos secundarios de alcohol.

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Las benzodiazepinas también son ampliamente prescritos por otras razones, tales como la espasticidad muscular, trastornos convulsivos, sedación prequirúrgica, trastornos del movimiento involuntarios, la desintoxicación de alcohol y otras sustancias, y la ansiedad asociados con conditions3 cardiovasculares o gastrointestinales (Tabla 1).

De acuerdo con el informe de la APA sobre las benzodiacepinas, 1 de 11 a 15 por ciento de la población adulta ha tomado una benzodiazepina una o más veces durante el año anterior, pero sólo del 1 al 2 por ciento ha tomado benzodiacepinas al día durante 12 meses o más. En los entornos de tratamiento psiquiátricos y en las poblaciones de abuso de sustancias, sin embargo, la prevalencia de uso de benzodiazepina, el abuso y la dependencia es sustancialmente más alto que en la población general.4. 5

neuroquímica

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Con el uso de altas dosis a largo plazo de las benzodiazepinas (o etanol), hay una aparente disminución en la eficacia de los receptores de GABA-A, presumiblemente un mecanismo de tolerance.6. 7 Cuando las benzodiazepinas en dosis elevadas o el etanol se interrumpieron bruscamente, este estado las reguladas de transmisión inhibitoria es desenmascarado, dando lugar a síntomas de abstinencia característicos tales como la ansiedad, el insomnio, hiperactividad autonómica y, posiblemente, convulsiones.

La toxicidad y efectos secundarios

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Con la introducción de clordiazepóxido (Librium) en 1960, y debido a la relativa seguridad de las benzodiazepinas, estos agentes reemplazados rápidamente barbitúricos como sedantes hipnóticos. Causan significativamente menos depresión respiratoria que los barbitúricos y, en consecuencia, rara vez son letales en una sobredosis.

La potencia y la vida media de varias benzodiazepinas

La toxicidad y la de Interacciones con Medicamentos

Cuando se usa solo, benzodiacepinas conllevan un riesgo extremadamente bajo de toxicidad aguda. Sin embargo, las benzodiazepinas a menudo se utilizan con otros tipos de medicamentos, incluyendo otros fármacos con potencial de abuso, y estos fármacos pueden mejorar los efectos tóxicos de las benzodiazepinas. Este último interactúan de forma sinérgica con otros depresores del sistema nervioso central, incluyendo otros hipnóticos, sedantes antidepresivos, neurolépticos, anticonvulsivantes, antihistamínicos y alcohol.8 sobredosis fatales en pacientes adictos a menudo implican la combinación de benzodiazepinas y alcohol, con o sin opiáceos. Además, pueden producirse interacciones farmacocinéticas. Por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden aumentar los niveles sanguíneos de diazepam, 9 y nefazadona (Serzone) puede aumentar levels10 alprazolam a través de la inhibición de las enzimas hepáticas, lo que lleva a un aumento de los efectos sedantes-hipnóticos o efectos secundarios.

RETRASO PSICOMOTOR

DETERIORO DE LA MEMORIA

Las benzodiazepinas inducen amnesia anterógrada, que da cuenta de los efectos beneficiosos de las benzodiazepinas como midazolam (Versed) para la medicación prequirúrgica. Estos efectos amnésicos específicos parecen ser separado de sedation.11 La memoria episódica (el recuerdo de los acontecimientos recientes y las circunstancias en que se produjeron y sus secuencias de tiempo) es particularmente deteriorada y más marcadamente en los bebedores de alcohol pesados ​​que también utilizan las benzodiazepinas. déficits específicos en la capacidad visuoespacial y la atención sostenida también se han descrito en pacientes que han tomado dosis terapéuticas de las benzodiazepinas con regularidad durante más de un año13

desinhibición PARADÓJICO

DEPRESIÓN Y embotamiento de las emociones

Una asociación se ha observado entre el uso de benzodiazepinas y los síntomas depresivos y, en algunos casos, la aparición de ideación suicida. Cierta evidencia indica que las dosis de benzodiazepina más altos están asociados con un mayor riesgo de depresión y que la reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento puede resolver el symptoms.15 depresivo Aunque el mecanismo de esta acción no está claro, la depresión relacionada con benzodiazepinas puede ocurrir como resultado fisiológico de una reducción en la actividad central de la monoamina.

EFECTOS NEGATIVOS EN EL EMBARAZO

TOLERANCIA

DEPENDENCIA

tratamiento con benzodiazepinas puede dar lugar a la dependencia fisiológica y psicológica sobre la base de la dosis del fármaco, duración del tratamiento y potency.1 Por lo tanto, la dependencia desarrollará antes (como por ejemplo en uno o dos meses) en un paciente que está tomando una dosis alta de un alto agente -potency por ejemplo, alprazolam que en un paciente que está recibiendo una dosis relativamente baja de una acción prolongada, agente de baja potencia tales como clordiazepóxido. Como resultado de la dependencia fisiológica, surgen los síntomas de abstinencia con la reducción rápida de la dosis o la interrupción brusca de la droga.

Psicológicamente, el uso a largo plazo de las benzodiazepinas puede conducir a exceso de confianza en la necesidad de que el agente, pérdida de confianza en sí mismo y diversos grados de behavior.8 Los pacientes de búsqueda de drogas pueden ser reacios a suspender el fármaco debido a los temores mal colocados o de la ansiedad anticipatoria. Algunos pacientes combinan el alcohol con benzodiacepinas cuando no son capaces de adquirir los efectos deseados o necesarios.

SÍNTOMAS DE RETIRADA DE CORTO PLAZO

síndrome de abstinencia de dosis terapéuticas de las benzodiazepinas son principalmente síntomas.1 ansiedad. 21 Además, inestabilidad autonómica (es decir, aumento del ritmo cardíaco y el nivel de presión arterial, temblores, sudoración), el insomnio y la hipersensibilidad sensorial son comunes. Los más graves síntomas de abstinencia aguda son las convulsiones y delirium tremens, que con mayor frecuencia se producen con la interrupción abrupta. El marco de tiempo para la aparición de los síntomas de abstinencia aguda corresponde a la vida media del agente particular que se use.

Algunos elementos de retirada se cree que se producen en la mayoría de pacientes que han tomado dosis terapéuticas de las benzodiazepinas por más de unos pocos meses, a pesar de la gravedad de los síntomas de abstinencia generalmente depende de la cantidad de la dosis original, la velocidad a la que la dosis es cónico, la selección de los pacientes y la definición de síntomas.1 retirada. 18

abstinencia prolongada

Los efectos en los pacientes de edad avanzada

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Entre los ancianos, el riesgo de interacciones medicamentosas, enlentecimiento psicomotor, la disfunción cognitiva y la desinhibición paradójica puede ser amplificado. Empleo de las benzodiacepinas en los ancianos se asocia con un aumento en la tasa de caídas que provocan fracturas de cadera y fémur y una mayor probabilidad de crashes.23 vehículo de motor. 24 El deterioro cognitivo es común, aunque deterioro de la memoria puede ser reversible cuando las benzodiazepinas son discontinued.25

El abuso de benzodiazepinas

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Los estudios indican que el 3 al 41 por ciento de las personas alcohólicas informan que abusa de las benzodiazepinas en algún momento, a menudo para modular la intoxicación o retirada effects.4 El alcohólico contemporánea es por lo general un usuario a múltiples fármacos. Hasta el 80 por ciento de los alcohólicos menores de 30 han sido adicto a utilizar o al menos otro drug.27

prescripciones médicas constituyen la principal fuente de abastecimiento para las personas que abusan de las benzodiazepinas. Las recetas también pueden tener un valor en la calle, lo que anima a los cambios de ruta fuentes ilícitas. Las benzodiazepinas tienen múltiples usos para los adictos a drogas múltiples: se utilizan para mejorar los efectos euforizantes de opioides (como la de aumentar las dosis de metadona), para aliviar la abstinencia o abstinencia síndromes (por ejemplo, entre correcciones de heroína), para templar los máximos de cocaína, para aumentar el alcohol de forma sinérgica y para modular el síndrome de abstinencia.

Como posibles fármacos de abuso, las benzodiazepinas de acción corta parecen ser preferidos entre los adictos a causa de la rapidez de su aparición de acciones.30 En general, las sustancias que alteran el humor son los más altamente refuerzo en pacientes con dependencia química si el agente tiene un inicio rápido de acción, una potencia alta, una breve duración de la acción, de alta pureza y solubilidad en agua (para uso intravenoso) o alta volatilidad (capacidad para vaporizar si ahumado) .31 los datos sugieren que las benzodiazepinas altamente lipófilos (por ejemplo, los que atraviesan la sangre -Brain barrera más rápidamente), como el diazepam, y agentes con una corta vida media y alta potencia, tales como lorazepam o alprazolam, las benzodiazepinas son la mayoría de refuerzo y, por lo tanto, los que tienen más probabilidades de estar asociado con abuse.30

El clonazepam es una benzodiazepina de alta potencia con una larga vida media. Se prescribe ampliamente para una variedad de condiciones psiquiátricas y neurológicas. Aunque el clonazepam se percibe como segura, los especialistas en Medicina de la Adicción han encontrado que también se abusa con frecuencia como una droga de la calle. Por otro lado, oxazepam (Serax), clorazepato (Tranxene) y clordiazepóxido parecen tener menores efectos de refuerzo que otras benzodiazepinas.

En comparación con las formulaciones genéricas, medicamentos nombre comercial de venta con receta pueden ser el doble de la pena por comprimido cuando son vendidos en la calle, ya que son fácilmente reconocibles como la cosa real cuando se compara con las fotografías de las tabletas en el Physicians ‘Desk Reference 0.31 Genérico pastillas son a menudo irreconocible y, por tanto, tienen un valor inferior al ser desviadas para la venta de la calle. En muchas ciudades de Estados Unidos, el valor en la calle de Xanax o Klonopin puede ser de $ 5 a $ 10 por pastilla, dependiendo de la concentración de la dosis.

Alternativas benzodiazepina

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Los problemas con la dependencia de benzodiazepina, la tolerancia, abstinencia, rebotan y limitar el abuso de su uso para el tratamiento a largo plazo de los trastornos de ansiedad en los pacientes con el alcohol o la drogadicción. Un creciente cuerpo de literatura ahora es compatible con la eficacia ansiolítica de numerosos otros agentes (Tabla 3). Los antidepresivos, anticonvulsivos, buspirona (Buspar), ciertos agentes antihipertensivos y los nuevos neurolépticos todos han demostrado ser eficaces en subgrupos de pacientes con anxiety.32

BZs = benzodiazepinas; ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ATC = antidepresivos tricíclicos, VAC = anticonvulsivantes; Bu = buspirona (Buspar); AN = neurolépticos atípicos; AHT = antihipertensivos.

BZs = benzodiazepinas; ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ATC = antidepresivos tricíclicos; VAC = anticonvulsivantes; Bu = buspirona (Buspar); AN = neurolépticos atípicos; AHT = antihipertensivos.

La mayoría de los especialistas en medicina de la adicción creen que las benzodiazepinas están relativamente contraindicados en pacientes con problemas actuales de abuso de alcohol o de drogas y en los pacientes que están en recuperación. Para elegir una alternativa adecuada a una benzodiazepina, los médicos deben ser capaces de delinear qué subtipo de trastorno de ansiedad existe en un paciente particular. Los pacientes deben ser alentados a entender que el inicio de acción de los antidepresivos, anticonvulsivos y la buspirona no es tan inmediata como la de las benzodiazepinas. La terapia puede requerir paciencia y, debido a los efectos secundarios, una dosis baja puede ser necesaria inicialmente.

INSOMNIO

El insomnio es una secuela común de numerosas afecciones médicas y psiquiátricas, y con frecuencia se asocia con trastornos por uso de sustancias, abstinencia temprana o abstinencia prolongada. Gestión del insomnio incluye la atención a las técnicas de higiene del sueño, tales como el mantenimiento de un ciclo regular de sueño-vigilia, evitando las siestas diurnas, evitar la cafeína o las comidas pesadas por la noche, y la práctica de ejercicio suave o utilizando otras técnicas de relajación.

tratamientos farmacológicos no benzodiacepínicos para el tratamiento del insomnio incluyen la trazodona sedante antidepresivo (Desyrel), antidepresivos tricíclicos terciarias tales como amitriptilina (Elavil) y doxepina (Sinequan), y agentes antidepresivos más nuevos, como nefazodona y mirtazapina (Remeron) .33

Zolpidem (Ambien), una imidazopiridina, es un agente hipnótico con una estructura química no relacionada con benzodiazepines.34 A diferencia de las benzodiazepinas, el zolpidem no interfiere con las etapas del sueño 3 y 4, ni disminuir de movimientos oculares rápidos (REM). síntomas de abstinencia y tolerancia no aparecen tan fácilmente con este agente como con las benzodiazepinas. Sin embargo, el zolpidem se clasifica como una sustancia controlada de la Lista IV (como las benzodiazepinas), y se han observado efectos sinérgicos con benzodiacepinas y alcohol. Problemas con sueños vívidos, pesadillas e insomnio de rebote también han sido reported.34

comentario final

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Aunque las benzodiazepinas son eficaces en una amplia gama de condiciones médicas y psiquiátricas, se debe tener cuidado con su uso, sobre todo cuando estos agentes se prescriben a los pacientes con una historia activa o remota de abuso de sustancias o adicción. Su mayor ventaja es también su mayor responsabilidad: medicamentos que funcionan de inmediato tienden a ser adictivo. En comparación con las benzodiazepinas, antidepresivos tienen un inicio de acción más larga, pero son los mejores agentes para el tratamiento a largo plazo de trastornos de ansiedad. Anticonvulsivos, antipsicóticos, antihipertensivos y buspirona también son eficaces pero tienen un inicio de acción intermedia.

El juicio clínico se basa en una evaluación de los riesgos y los beneficios de la terapia. Este enfoque podría tener en cuenta si el abuso de sustancias es activa o remoto, si otros miembros de la familia u otros profesionales de la salud participan activamente en el cuidado del paciente, y lo bien que el médico sabe el paciente. Los médicos también deben buscar libremente la consulta de especialistas, tales como psiquiatras y especialistas en medicina de la adicción. La educación, la consulta y la documentación no sólo mejoran el nivel de la atención clínica, sino también proporcionar la gestión de riesgos necesario y protección de responsabilidad médico-legal.

Los autores

BRIAN JOHNSON, M. D. es director médico del servicio de dependencia química en el Hospital Bournewood, Brookline, Mass. Y profesor clínico asistente de psiquiatría de la Facultad de Medicina de Harvard, Boston. El Dr. Johnson se graduó en la New York Medical College, Nueva York, y completó una residencia de psiquiatría en Cambridge (Mass.) Del Hospital. También completó la formación analítica en el Instituto Psicoanalítico de Boston.

Correspondencia: Lanza P. Longo, M. D. 1020 N. 12 St. Milwaukee, WI 53233. Las reimpresiones no están disponibles de los autores.

Referencias

1. Salzman C, por Grupo de Trabajo sobre la benzodiacepina Dependencia, Asociación Americana de Psiquiatría. la dependencia de benzodiazepina, la toxicidad y el abuso: un informe del grupo de trabajo de la Asociación Americana de Psiquiatría. Washington, DC Asociación Americana de Psiquiatría, 1990.

9. Janicak PG, Davis JM, Preskhorn SH, Ayd FJ. Principios y práctica de la psicofarmacoterapia. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: 287.

29. Iguchi MI, Griffiths RR, Bickel WK, et al. riesgo de abuso relativa de las benzodiazepinas en poblaciones methadonemaintained en tres ciudades. En: Harris LS, ed. Los problemas de drogodependencia de 1988:. Actas de la 50ª Reunión Anual de la Ciencia, el Comité sobre Problemas de Drogodependencia, Inc. Rockville, Md Departamento de Salud y Servicios Humanos, Servicio de Salud Pública, Alcohol, Abuso de Drogas de Estados Unidos, y la Administración de Salud Mental , Instituto Nacional sobre abuso de Drogas, Oficina de Ciencia, 1989. DHHS publication no. (ADM) 89-1605.

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