El asma actualización de la Parte II, el tratamiento del asma.

El asma actualización de la Parte II, el tratamiento del asma.

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Las directrices de la Educación Nacional y Prevención del Asma (NAEPP) 1 1997 observaron que la terapia con corticosteroides inhalados ofrece múltiples beneficios en pacientes con asma persistente, pero se mantuvieron cierta incertidumbre acerca de su uso en ciertos pacientes. La reciente update2 NAEPPs de las directrices de 1997 aclara cuestiones como el tratamiento y debe cambiar significativamente la forma en que se trata el asma. Parte I3 de este artículo en dos partes revisó el diagnóstico, el seguimiento y la prevención de la progresión de la enfermedad en pacientes con asma. Parte II se examinan actualizan las recomendaciones para el tratamiento del asma y discute áreas de controversia, incluyendo la terapia de combinación y el uso de antibióticos para las exacerbaciones del asma.

Fuerza de Recomendación

recomendaciones clínicas clave

Los corticosteroides inhalados son más eficaces que el cromoglicato (Intal), nedocromil (Tilade), teofilina, y modificadores de leucotrienos para el control a largo plazo del asma.

Los corticosteroides inhalados

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Las recomendaciones de tratamiento

Niños

El nuevo tratamiento del asma recomendaciones2 representan un cambio importante de las directrices anteriores, que había recomendado el cromoglicato como terapia inicial de mantenimiento en los corticosteroides inhalados niños.1 ahora están recomendadas en niños mayores de cinco años con asma leve persistente (Tabla 1) .2 De acuerdo con los datos de Merck & Co. Inc. el uso de modificadores de leucotrienos también es común, particularmente en niños (julio de 2003). Sin embargo, el estado directrices2 actualizado que los modificadores de leucotrienos no se deben utilizar como terapia de primera línea; más bien, se consideran de segunda línea o tratamiento alternativo, como lo son el cromoglicato, nedocromil, y teofilina. En los niños de cinco años y menores, las directrices también recomiendan los corticosteroides inhalados (a través de inhalador de polvo seco, nebulizador o inhalador de dosis medida con una máscara facial) como terapia de primera línea, aunque el cromoglicato y los modificadores de leucotrienos permanecen alternatives.2

Tratamiento médico preferido Usando un enfoque gradual para la Gestión de asma en adultos y niños

PEF = flujo espiratorio máximo; FEV1 = Volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

Objetivos del tratamiento del asma

adultos

Las recomendaciones de tratamiento para los adultos también han cambiado. El directrices1 anterior señaló que el uso de corticosteroides inhalados se prefiere en pacientes con asma moderada o grave, pero no llegó a recomendar estos agentes como terapia de primera línea en pacientes con asma leve. Además de los beneficios anteriormente conocidos del tratamiento con corticosteroides inhalados en pacientes con asma, datos6 reciente. 7 muestran que el uso regular de corticosteroides inhalados puede reducir drásticamente los ingresos hospitalarios y disminuir las muertes por asma. Una estudio8 encontró que el cumplimiento de la terapia con corticosteroides inhalados a dosis bajas elimina virtualmente el riesgo de muerte por asma.

LA SEGURIDAD

Aunque el directrices1 anterior señaló que los corticosteroides inhalados son los agentes más eficaces para el tratamiento del asma, la preocupación por los efectos adversos se mantuvieron. Los estudios de corticosteroides inhalados más antiguos, como beclomethasone10 mostraron una pequeña reducción en el crecimiento de los niños después de 12 meses de uso, pero otros estudios de agentes más nuevos y más potentes sin que hayan presentado dichas riesgo.11. 12

El panel 2 NAEPP también revisó 16 estudios que examinaron la densidad mineral ósea, cataratas subcapsulares, glaucoma, y ​​la supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal en adultos y niños tratados con corticosteroides; estos estudios también mostraron efectos adversos insignificantes desde el uso de corticosteroides. Un estudio reciente15 de las mujeres de 18 a 45 años de edad que tomaban altas dosis de triamcinolona encontró una potencial disminución estadísticamente significativa en la densidad mineral ósea en la cadera (pero no la columna vertebral) en las mujeres mayores. Sin embargo, la disminución no fue clínicamente significativa debido a que la tasa de pérdida fue muy baja, y este estudio ha sido criticized.16 Por lo tanto, el panel 2 NAEPP concluyó que los corticosteroides inhalados son seguros y los recomienda como terapia de primera línea para los niños y adultos con persistente asma.

Terapia de combinación

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Los beneficios de la terapia de combinación tienen sentido fisiopatológico debido a los componentes duales de asma: inflamación de las vías y la disfunción del músculo liso. Los corticosteroides inhalados son claramente los más potentes agentes anti-inflamatorios, 1 y beta de acción prolongada2 agonistas son los más potentes bronchodilators.23 Sin embargo, beta de acción prolongada2 agonistas no deben ser utilizados solos; los estudios han demostrado que el asma se agrava cuando se toman estos agentes sin un corticosteroid.24 inhalado. 25

fueron puestos en libertad se encontró un estudio26 publicado desde las directrices actualizadas que la adición de una acción prolongada beta2 agonista de un corticosteroide inhalado permite a los médicos para reducir la dosis de corticosteroides y todavía mantienen el control del asma. Por lo tanto, la terapia de combinación puede ser ahorradores de esteroides.

A pesar de que se ha establecido la seguridad del tratamiento con corticosteroides inhalados, los médicos deben prescribir la dosis más baja posible. Además, puede haber una necesidad de aumentar la dosis de corticosteroides y añadir una beta de acción prolongada2 agonista en los pacientes con alto riesgo de exacerbaciones, tales como aquellos con un historial de hospitalizaciones o visitas a urgencias debido a asthma.27. 28 La terapia de combinación con un corticosteroide inhalado y de acción prolongada beta2 agonista es más rentable que el tratamiento con un corticosteroide inhalado más un modifier.29 leucotrienos

El uso de beta de acción prolongada2 agonistas ha sido cuestionada recientemente debido a los resultados de la Salmeterol Multi-Centro de Investigación del Asma de prueba (SMART) .30 El estudio SMART fue diseñado para evaluar la seguridad de la adición de salmeterol al tratamiento actual del asma en pacientes que nunca habían tomado una acción prolongada beta2 agonista. Este estudio de 26,353 pacientes se interrumpió después de 28 semanas debido a la preocupación en un subgrupo de pacientes. No hubo diferencias significativas entre el salmeterol y el placebo en el punto final primario de las muertes por causas respiratorias y los acontecimientos que amenazan la vida que requieren intervenciones (por ejemplo, la intubación, ventilación). Sin embargo, el número de muertes relacionadas con el asma fue significativamente mayor en los pacientes que estaban tomando salmeterol (13 pacientes) que en los que recibieron placebo (cuatro pacientes). No hubo diferencias entre el salmeterol y el placebo en el número de muertes entre los pacientes de raza blanca, pero ocho pacientes de raza negra que toman salmeterol murieron en comparación con un paciente negro que recibieron placebo.

Por lo tanto, las recomendaciones NAEPP para el asma persistente moderada han sido revised.2 El tratamiento preferido para adultos y niños mayores de cinco años es una combinación de un beta de acción prolongada2 agonistas y una baja a media dosis de corticosteroides inhalados. El uso de la terapia de combinación en niños de cinco años de edad y más jóvenes se encuentra bajo investigación. Sin embargo, dada la fuerte evidencia de los datos en los niños mayores, la NAEPP directrices2 ofrecen dos opciones para el tratamiento del asma moderada en este grupo: la adición de una acción prolongada beta2 agonista a una dosis baja de un corticosteroide inhalado, o el uso de una dosis media de un corticosteroide inhalado solo.

La terapia con antibióticos

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El panel 2 NAEPP también examinó si los pacientes con exacerbaciones agudas de asma se beneficiaron de la terapia con antibióticos. Dos trials32 clínica. 33 encontraron que cuando los antibióticos fueron prescritos de forma rutinaria o cuando se sospecha de infección bacteriana (por ejemplo, neumonía, sinusitis) fue baja, no hay beneficios se asociaron con el uso de antibióticos. Aunque las infecciones virales con frecuencia están asociados con las exacerbaciones del asma, 34. 35 del actualizan directrices2 en cuenta que por clamidias, micoplasmas, y otras infecciones bacterianas no contribuyen con frecuencia a las exacerbaciones del asma. De hecho, los datos no apoyan el uso de antibióticos en pacientes con asma, incluso cuando la sospecha clínica de infección bacteriana es alta.

El autor indica que él no tiene ningún conflicto de intereses. El Dr. Mintz es miembro de la junta consultiva de GlaxoSmithKline y las agencias de altavoces de GlaxoSmithKline, Aventis Pharmaceuticals Inc. y AstraZeneca Pharmaceuticals LP. Las fuentes de financiación: Ninguno reportado.

Referencias

9. Ducharme F, G Hicks, Kakuma R. La adición de agentes antileucotrienos a los corticosteroides inhalados para el asma crónica. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1): CD003133.

30. Knobil K, Yancey S, K Kral, Rickard K. Salmeterol Multi-centro de Asma Research Trial (SMART): resultados de un análisis intermedio [Resumen]. Pecho. 2003; 124: 335S

Un artículo sobre el diseño de sistemas para mejorar el cuidado del asma en su práctica aparecerá el próximo mes en el tema de la AFP s publicación hermana, Family Practice Management octubre de 2004.

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