la gestión de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica, enfermedad de deficiencia de hierro riñón.

la gestión de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica, enfermedad de deficiencia de hierro riñón.

La formulación utilizada en las recomendaciones de esta guía (por ejemplo, palabras como ‘oferta’ y ‘considerar’) denota la certeza con la que se hizo la recomendación (la fuerza de la recomendación), y se definen al final de la "Recomendaciones principales" campo.

  • [Nuevo 2015] indica que la prueba ha sido revisado y la recomendación se ha añadido o actualizado.
  • [2011] indica que la evidencia no ha sido revisado desde 2011.
  • [2006] indica que la evidencia no ha sido revisado desde 2006.
  • [2006 modificado 2015] indica que la evidencia no ha sido revisado desde 2006, pero no se han realizado cambios en la redacción recomendación de que cambie el significado.
  • [2011, enmendada 2015] indica que la evidencia no ha sido revisado desde 2011, pero no se han realizado cambios en la redacción recomendación de que cambie el significado.

La evaluación de diagnóstico y evaluación de la anemia

Función de diagnóstico de hemoglobina (Hb) Niveles

Considere la posibilidad de investigar y manejo de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) si:

  • Sus niveles de Hb cae a 110 g / litro o menos (o 105 g / litro o menos si es menor de 2 años) o
  • Se desarrollan síntomas atribuibles a la anemia (por ejemplo, cansancio, dificultad para respirar, letargo, y palpitaciones) [2011]

Función de diagnóstico de tasa de filtración glomerular

Una tasa estimada de filtración glomerular (EGFR) inferior a 60 ml / min / 1,73 m 2 debe dar lugar a investigación para determinar si la anemia se debe a ERC. Cuando el eGFR es mayor que o igual a 60 ml / min / 1,73 m 2 la anemia es más probable que estar relacionado con otras causas. [2006]

Las pruebas de diagnóstico para determinar Hierro Estado y predecir la respuesta al tratamiento con hierro

Llevar a cabo las pruebas para diagnosticar la deficiencia de hierro y determinar el potencial de capacidad de respuesta a las necesidades de hierro de terapia de hierro y de larga duración cada 3 meses (cada 1 a 3 meses para las personas que reciben hemodiálisis).

  • Utilice porcentaje de células rojas de la sangre hipocrómicos (% HRC; más de 6%), pero solamente si el procesamiento de la muestra de sangre es posible dentro de las 6 horas.
  • Si se utiliza% HRC no es posible, utilice reticulocitos contenido de Hb (CHR; menos de 29 pg) o ensayos equivalentes – por ejemplo, reticulocitos de Hb equivalente.
  • Si estas pruebas no están disponibles o la persona que tiene la talasemia o la talasemia, utilizar una combinación de saturación de transferrina (menos del 20%) y la medición de la ferritina sérica (menos de 100micrograms / litro). [Nuevo 2015]

No tienen en cuenta sistemáticamente la medición de los niveles de eritropoyetina para el diagnóstico o tratamiento de la anemia en personas con anemia de ERC. [2006]

Iniciación del Agente (ESA) Terapia estimulante de la eritropoyesis en pacientes con deficiencia de hierro

tratamiento con FE no debe iniciarse en presencia de una deficiencia absoluta de hierro sin lograr también la deficiencia de hierro. [2006]

Los niveles máximos de hierro en personas con anemia de ERC

En las personas tratadas con hierro, los niveles de ferritina sérica no debe elevarse por encima de 800 microgramos / litro. Con el fin de evitar esto, la dosis de hierro debe ser revisado cuando los niveles de ferritina sérica llegan a 500 microgramos / litro. [2006]

Utilidad clínica de la terapia de la ESA en hierro repleto de pacientes

Los pros y los contras de una prueba de manejo de la anemia deben ser discutidos entre el clínico, la persona con la anemia de la ERC, y sus familiares y cuidadores en su caso. [2006]

Iniciar un ensayo de corrección de la anemia cuando existe incertidumbre sobre si la presencia de comorbilidades, o el pronóstico, negaría se benefician de la corrección de la anemia con AEE. [2006]

Donde se ha realizado un ensayo de tratamiento con FE, evaluar la eficacia de la prueba después de un intervalo acordado. En su caso, una decisión mutua debe ser acordado entre el clínico, la persona con anemia de la enfermedad renal crónica y sus familiares y cuidadores sobre si debe o no continuar con el tratamiento de la ESA. [2006]

Revisar todas las personas que iniciaron el tratamiento con FE después de un intervalo acordado con el fin de decidir si continuar o no con el uso de AES. [2006]

Los suplementos de vitamina C, ácido fólico, o carnitina no deben ser prescritos como adyuvantes específicamente para el tratamiento de la anemia de la ERC. [2006]

En las personas con anemia de ERC, los andrógenos no deben ser utilizados para el tratamiento de la anemia. [2006]

En las personas con anemia de ERC, hiperparatiroidismo clínicamente relevante debe ser tratada para mejorar la gestión de la anemia. [2006]

Atención centrada en el paciente: Los SEE

Dale a la gente que ofrece la terapia de la ESA y sus médicos generales (GPs) información acerca de por qué es necesaria la terapia de la ESA, cómo funciona y qué beneficios y efectos secundarios pueden ser experimentados. [2006]

Al administrar el tratamiento de las personas con anemia de la enfermedad renal crónica, no debería ser acordado protocolos definir funciones y responsabilidades de los profesionales sanitarios en la atención primaria y secundaria. [2006]

Informar a las personas que reciben tratamiento con FE sobre la importancia de la pauta de tratamiento y las consecuencias de una mala concordancia. [2006]

Los programas de educación del paciente

Y la cultura del paciente programas de educación apropiados para la edad a todas las personas con diagnóstico de la anemia de la ERC (y sus familias y cuidadores). Estos deben repetirse a lo solicitado, y de acuerdo a las circunstancias cambiantes del paciente. Deben incluir las siguientes áreas clave:

  • información práctica sobre cómo se gestiona la anemia de la ERC
  • El conocimiento (por ejemplo, acerca de los síntomas, la gestión de hierro, causas de anemia, medicamentos asociados, las fases de tratamiento)
  • El apoyo profesional (por ejemplo, información, servicios a la comunidad, la continuidad de la atención, el seguimiento y la información sobre el progreso de los resultados en contacto)
  • Estilo de vida (por ejemplo, la dieta, el ejercicio físico, el mantenimiento de la normalidad, y conocer a otros pacientes)
  • La adaptación a la enfermedad crónica (por ejemplo, la información y las expectativas anteriores, y la resolución de los síntomas) [2006]

Evaluación y optimización de la eritropoyesis

Ventajas del tratamiento con AEE

Ofrecer un tratamiento con AEE a las personas con anemia de ERC que son susceptibles de beneficiarse en términos de calidad de vida y la función física. [2006]

Evitar las transfusiones de sangre cuando sea posible en personas con anemia de ERC en los cuales trasplante de riñón es una opción de tratamiento. [2006]

La comparación de los AEE

Las personas con anemia de ERC deben tener acceso a una persona de contacto designada o personas que tienen la responsabilidad principal de la gestión de la anemia y que tienen habilidades en las siguientes actividades:

  • Supervisión y gestión de un número de casos de pacientes de acuerdo con los protocolos acordados a nivel local
  • El suministro de información, educación y apoyo a la autonomía de los pacientes y sus familias y cuidadores a participar en su cuidado
  • La coordinación de un servicio para las personas con anemia de ERC, que trabaja entre la atención primaria y secundaria, y que proporciona un único punto de contacto, para asegurar que los pacientes reciban un servicio integral de la más alta calidad
  • La prescripción de medicamentos relacionados con el tratamiento de la anemia y el seguimiento de su eficacia [2006]

tratamiento con FE debe ser clínicamente eficaz, coherente y segura en personas con anemia de ERC. Para lograr esto, el médico y el paciente deben acordar un plan que está centrada en el paciente e incluye:

  • La continuidad del suministro de medicamentos
  • Flexibilidad de donde se libera el fármaco y se administró
  • El estilo de vida y preferencias del paciente
  • El costo del suministro de medicamentos
  • Deseo de auto-atención, según corresponda
  • La revisión regular del plan a la luz de las necesidades cambiantes [2006]

Los SEE: vía de administración óptima

  • Población de pacientes (por ejemplo, pacientes en hemodiálisis)
  • Dolor de la inyección
  • Frecuencia de administración
  • El estilo de vida y preferencias del paciente
  • Eficacia (por ejemplo, subcutánea frente a la administración intravenosa, o de acción prolongada en comparación con las preparaciones de acción corta)
  • El costo del suministro de medicamentos [2006]

Los SEE: dosis y la frecuencia

Cuando corrección de la anemia de la ERC, la dosis y la frecuencia de la ESA deben ser:

  • Determinada por la duración de la acción y la vía de administración de la Agencia Espacial Europea
  • Ajustado para mantener la tasa de aumento de Hb entre 10 y 20 g / litro / mes [2006]

Al determinar individuo que se aspira Hb rangos para las personas con anemia de ERC, tenga en cuenta lo siguiente:

  • las preferencias del paciente
  • Los síntomas y comorbilidades
  • El tratamiento requerido [2011]

La corrección de los niveles normales de Hb con AEE no se recomienda en personas con anemia de ERC.

  • Típicamente mantener 2 el rango de Hb se aspira entre 100 y 120 g / l para adultos, jóvenes y niños mayores de 2 años y mayores, y entre 95 y 115 g / l para los niños menores de 2 años de edad, lo que refleja el rango normal más bajo en ese grupo de edad.
  • Para mantener el nivel de Hb dentro del rango que se aspira, no espere hasta que los niveles de Hb están fuera del rango de aspiración antes de ajustar el tratamiento (por ejemplo, tomar medidas cuando los niveles de Hb están a 5 g / litro de límites de la gama). [2011, enmendada 2015]

Considerar la aceptación de los niveles de Hb por debajo de la gama de aspiraciones acordado si:

  • Las dosis altas de los AEE 3 son necesarios para alcanzar el margen de aspiraciones o
  • La gama de aspiraciones no se logró a pesar de la escalada de dosis de AEE [2011]

edad por sí sola no debe ser un factor determinante para el tratamiento de la anemia de la ERC. [2006]

Ajuste de Tratamiento de la ESA

El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina tipo II no está excluido, pero si se utilizan, un aumento en la terapia de la ESA debe ser considerado. [2006]

  • Investigar la causa de un cambio inesperado en el nivel de Hb (es decir, enfermedades intercurrentes, sangrado) para permitir la intervención y optimizar el estado del hierro.
  • Aumentar o disminuir la dosis ESA y / o frecuencia cuando las mediciones de Hb caen umbrales de acción exterior (por lo general por debajo de 105 g / litro o superior a 115 g / litro), o por ejemplo, cuando la tasa de cambio de la Hb sugiere una tendencia establecida (por ejemplo, una mayor de 10 g / litro / mes). [2006 modificado 2011]

El tratamiento de la deficiencia de hierro: Corrección

Ofrecer a las personas con anemia de enfermedad renal crónica que están recibiendo tratamiento con hierro AES para lograr 4:

  • % HRC menos de 6% (a menos que la ferritina es mayor de 800 microgramos / litro)
  • Recuento de reticulocitos Hb o pruebas equivalentes, por encima de 29 pg (a menos que la ferritina sérica es mayor de 800 microgramos / litro)

Si las pruebas anteriores no están disponibles o la persona que tiene la talasemia o la talasemia, el tratamiento con hierro debe mantener la saturación de transferrina mayor que el 20% y el nivel de ferritina sérica mayor de 100 microgramos / litro (a menos que la ferritina sérica es mayor de 800 microgramos / litro).

El tratamiento de la deficiencia de hierro: Mantenimiento

Una vez% HRC es inferior al 6%, recuento de reticulocitos Hb o pruebas equivalentes, están por encima de 29 pg, o la saturación de transferrina es superior al 20% y el nivel de ferritina sérica es mayor de 100 microgramos / litro, oferta de mantenimiento de hierro para las personas con anemia de ERC que están recibiendo AEE.

Los SEE: Monitoreo de estado del hierro durante el tratamiento

Ofrecer tratamiento con hierro a las personas que reciben terapia de mantenimiento 5 ESA para mantener su 4:

  • % HRC menos de 6% (a menos que la ferritina sérica es mayor de 800 microgramos / litro)
  • Recuento de reticulocitos Hb o pruebas equivalentes, por encima de 29 pg (a menos que la ferritina sérica es mayor de 800 microgramos / litro)
  • el nivel de saturación de transferrina por encima del 20% y el nivel de ferritina sérica por encima de 100 microgramos / litro (a menos que la ferritina sérica es mayor de 800 microgramos / litro)

El marcador del estado de hierro debe ser monitoreado cada 1 a 3 meses en las personas que reciben hemodiálisis.

El tratamiento con hierro para las personas que tengan deficiencia de hierro y no en la terapia de la ESA

Ofrecer tratamiento con hierro a las personas con anemia 5 de ERC que tengan deficiencia de hierro y que no están recibiendo tratamiento con FE, antes de discutir la terapia de la ESA.

  • Discutir los riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento. Tener en cuenta la elección de la persona.
  • Para las personas que no están recibiendo hemodiálisis, considere una prueba de hierro por vía oral antes de ofrecer el tratamiento con hierro intravenoso. Si son intolerantes con hierro oral o los niveles de Hb no se alcanzan dentro de 3 meses (ver "Los niveles de Hb óptimas"), Ofrecer tratamiento con hierro intravenoso.
  • Para las personas que están recibiendo hemodiálisis, ofrecer tratamiento con hierro intravenoso. Ofrecer tratamiento con hierro oral a personas que están recibiendo hemodiálisis sólo si:
  • La terapia intravenosa de hierro está contraindicado o
  • La persona opta por no tener el tratamiento con hierro intravenoso después de discutir la eficacia y los efectos secundarios relativos del tratamiento con hierro por vía oral e intravenosa. [Nuevo 2015]

El tratamiento con hierro para las personas que tengan deficiencia de hierro y recibiendo tratamiento con FE

Ofrecer tratamiento con hierro a las personas con anemia 5 de ERC que tengan deficiencia de hierro y que están recibiendo tratamiento con FE.

  • Discutir los riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento. Tener en cuenta la elección de la persona.
  • Para los adultos y los jóvenes, ofrecer tratamiento con hierro intravenoso.
  • Para los niños que están recibiendo hemodiálisis, ofrecer tratamiento con hierro intravenoso.
  • Para los niños que no están recibiendo hemodiálisis, considere hierro oral. Si el niño es intolerante de hierro oral o los niveles de Hb no se alcanzan dentro de 3 meses (ver "Los niveles de Hb óptimas"), Ofrecer tratamiento con hierro intravenoso. [Nuevo 2015]

Ofrecer tratamiento con hierro oral a adultos y jóvenes que están recibiendo tratamiento con FE sólo si:

  • La terapia intravenosa de hierro está contraindicado o
  • La persona opta por no tener el tratamiento con hierro intravenoso después de discutir la eficacia y los efectos secundarios relativos del tratamiento con hierro oral e intravenosa [Nuevo 2015]

Cuando se ofrece el tratamiento con hierro por vía intravenosa a personas que no reciben hemodiálisis, considere altas dosis de baja frecuencia 7 hierro intravenoso como el tratamiento de elección para los adultos y los jóvenes cuando se trata de lograr la reposición de hierro. Tener en cuenta todas las características siguientes:

  • Preferencias de la persona con anemia de ERC o, en su caso, sus familiares o cuidadores
  • los costes de enfermería y administración
  • El costo del suministro local de fármacos
  • Provisión de equipos de reanimación

Para monitorizar el tratamiento de la anemia de la ERC

Monitoreo de estado del hierro

Las personas con anemia de ERC no deberían tener niveles de hierro controladas antes de 1 semana después de recibir hierro intravenoso. La longitud de tiempo de seguimiento del estado de hierro depende del producto utilizado y la cantidad de hierro dado. [2006]

Seguimiento de los niveles de Hb

En las personas con anemia de ERC, monitorear Hb:

  • Cada 2 a 4 semanas en la fase de inducción de la terapia ESA
  • Cada 1 a 3 meses en la fase de mantenimiento del tratamiento con FE
  • Más activa después de un ajuste de la dosis de la ESA
  • En un entorno clínico elegido en la discusión con el paciente, teniendo en cuenta sus sistemas de salud locales y conveniencia [2006]

La detección de resistencia ESA

Después de otras causas de anemia, como la enfermedad intercurrente o pérdida crónica de sangre, han sido excluidos, las personas con anemia de ERC deben considerarse resistentes a los SEE cuando:

  • Una gama de Hb se aspira no se logra a pesar del tratamiento con 300 UI / kg / semana o más de epoetina subcutánea o 450 UI / kg / semana o más de microgramos de epoetina or1.5 intravenosos / kg / semana de darbepoetina o
  • Existe una necesidad continua de la administración de dosis elevadas de AES para mantener el rango de Hb se aspira [2006]

En las personas con anemia de la ERC, la toxicidad del aluminio debe ser considerada como una causa potencial de una respuesta reducida a los SEE después de otras causas, tales como enfermedades intercurrentes y la pérdida crónica de sangre, han sido excluidos. [2006]

Manejo de la resistencia de la ESA

En los pacientes en hemodiálisis con anemia de ERC en los que se sospecha toxicidad por aluminio, realizar una prueba de la deferoxamina y revisar la gestión del paciente en consecuencia. [2006]

Papel de Transfusión de Sangre de Manejo de la resistencia de la ESA

Revisar la tasa de transfusión de glóbulos rojos y considerar un período de prueba de detener la ESA en las personas que tienen resistencia a la ESA (típicamente en hemodiálisis y en el SEC alta dosis) y están teniendo transfusiones frecuentes cuando:

  • Todas las causas reversibles de la resistencia a la ESA se han tenido en cuenta y excluidos y
  • condición de la persona es lo contrario «estable» (sin enfermedad intercurrente como una infección) y
  • La persona está recibiendo diálisis adecuada

4 Véase la recomendación Las pruebas de diagnóstico para determinar Hierro Estado y predecir la respuesta al tratamiento con hierro para las pruebas de selección para determinar la deficiencia de hierro.

6 No existe una definición aceptada de pre-diálisis. Por lo general, se considera que es ERC estadios 4 y 5. Prediálisis incluye a personas con un trasplante de fallar y las personas que tienen un tratamiento conservador.

7 La GDG considera un máximo de 2 infusiones esto. Para los adultos, el GDG consideró que habría un mínimo de 500 mg de hierro en cada infusión. Consulte el Resumen de Características del Producto de la prescripción de preparados de hierro individuales.

8 El GDG consideró que esto era más de 2 infusiones. Para los adultos, el GDG consideró habría típicamente de 100 a 200 mg de hierro en cada infusión. Consulte el Resumen de Características del Producto de la prescripción de preparados de hierro individuales.

Fuerza de las recomendaciones

Algunas recomendaciones se pueden hacer con más seguridad que otros. El GDG hace una recomendación basada en el equilibrio entre los riesgos y beneficios de una intervención, teniendo en cuenta la calidad de las pruebas apuntalamiento. Para algunas intervenciones, el GDG confía en que, dada la información que ha mirado, la mayoría de los pacientes elegirían la intervención. La formulación utilizada en las recomendaciones de esta guía indica la certeza con la que se hizo la recomendación (la fuerza de la recomendación).

Las intervenciones que debe (o no debe) ser utilizadas

El GDG utiliza por lo general «debe» o «no debe» sólo si existe una obligación legal de aplicar la recomendación. De vez en cuando ‘debe’ (o ‘no debe’) se utiliza si las consecuencias de no seguir esta recomendación podría ser muy graves o potencialmente mortales.

Intervenciones que deben (o no debe) ser utilizadas – una recomendación ‘Strong’

El GDG utiliza «oferta» (y palabras similares tales como «referencia» o «consejo») cuando se confía en que, para la gran mayoría de los pacientes, una intervención hará más bien que mal, y ser rentable. formas similares de las palabras (por ejemplo, «No ofrezca…’) Se utilizan cuando el GDG confía en que una intervención no será de beneficio para la mayoría de los pacientes.

Las intervenciones que se podrían utilizar

El GDG utiliza ‘considerar’ cuando la confianza de que una intervención hará más bien que mal para la mayoría de los pacientes, y ser rentable, pero otras opciones pueden ser similarmente rentable. La elección de la intervención, y si es o no tener la intervención en absoluto, es más probable que dependa de los valores y las preferencias que para hacer una recomendación firme del paciente, por lo que el profesional sanitario debe dedicar más tiempo a considerar y discutir las opciones con el paciente .

Recomendación La fraseología en la Directriz Actualizaciones

Un algoritmo para el diagnóstico, corrección y mantenimiento de la anemia de la enfermedad renal crónica (ERC) se proporciona en la versión completa de la guía (véase la "La disponibilidad de los documentos complementarios" campo).

Además, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia vía de atención Care (NICE) titulado "Gestión de la anemia en personas con Enfermedad Renal Crónica general" está disponible en el sitio Web de Niza.

Adultos, niños y jóvenes con un diagnóstico clínico de la anemia asociada a enfermedad renal crónica (ERC), incluyendo aquellos:

  • Con ERC prediálisis
  • Con insuficiencia renal establecida recibir tratamiento conservador
  • Con insuficiencia renal establecida en tratamiento sustitutivo renal
  • Que han tenido cirugía de trasplante renal
  1. La investigación de los niveles de hemoglobina (Hb)
  2. La investigación de la tasa de filtración glomerular estimada (EGFR)
  3. Los exámenes para determinar el estado del hierro y predecir la respuesta al tratamiento
    • Porcentaje de células rojas de la sangre hipocrómicos (% HRC)
    • contenido de Hb de reticulocitos (CHR) o prueba equivalente
    • Combinación de saturación de la transferrina y la medición de la ferritina sérica
    1. Los agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE), incluida la consideración de:
      • La preferencia del paciente
      • Ruta de administración
      • Dosis y frecuencia
      • Ajuste de tratamiento con FE
      • los niveles de Hb óptimas (la determinación de los rangos de Hb se aspira individuales)
      • Los suplementos de hierro (oral e intravenosa)
      • El tratamiento del hiperparatiroidismo clínicamente relevante
      • La transfusión de sangre cuando el trasplante no es una opción
      • El mantenimiento de los niveles de Hb estables
      • Seguimiento del estado de hierro y los niveles de Hb
      • La detección de la resistencia a la ESA
      • La gestión de la resistencia a la ESA
      • Uso de la atención centrada en el paciente, incluyendo
        • Suministro de información al paciente y médico general (GP)
        • Protocolos definir funciones y responsabilidades de los profesionales sanitarios de atención primaria y secundaria
        • El examen de las preferencias del paciente sobre supervised- o auto-administración, la frecuencia de la dosis, dolor a la inyección, método de suministro de la ESA, y el almacenamiento
        • Provisión de programas de educación y la edad del paciente culturalmente apropiados

        Nota. Se consideraron los siguientes pero no se recomienda: la medición de los niveles de eritropoyetina; Los suplementos de vitamina C, ácido fólico o carnitina; y andrógenos.

        • La precisión diagnóstica de las pruebas para predecir la respuesta al tratamiento con hierro
        • Sensibilidad
        • especificidad
        • Los valores predictivos positivos y negativos
      • tratamiento de la deficiencia de hierro
        • dosis de epoetina
        • Eficacia o la hemoglobina de respuesta (Hb)
        • Conformidad
        • La preferencia del paciente
        • Efectos secundarios
        • La seguridad (eventos adversos)
        • Calidad de vida
        • Agente estimulador de la eritropoyesis (AEE) Resistencia
          • los niveles de Hb
          • Morbosidad
          • Hospitalización
          • Mortalidad
          • Tratamiento de la anemia de la enfermedad renal crónica (ERC) y una enfermedad infecciosa aguda
            • los niveles de Hb
            • Transfusión de sangre
            • el uso de la ESA
            • Morbosidad
            • Mortalidad
            • Rentabilidad
            • Búsquedas manuales de literatura publicada (fuentes primarias)

              Búsquedas manuales de literatura publicada (fuentes secundarias)

              Búsquedas de bases de datos electrónicas

              En busca de evidencia

              La literatura clínica Buscar

              • base de datos de directrices Red Internacional (www.g-i-n.net)
              • National Guideline Clearinghouse (NGC) (www.guideline.gov)
              • Instituto Nacional para la Salud y Cuidado de la excelencia (NICE) (www.nice.org.uk)
              • Institutos Nacionales de Salud Programa de Desarrollo de Consenso de (consensus.nih.gov)
              • Servicio Nacional de Salud (NHS) Evidencia de la búsqueda (www.evidence.nhs.uk).

              Literatura Económica salud de búsqueda

              Evidencia de efectividad

              Los trabajos completos se analizaron en base criterios de inclusión y exclusión especificados previamente para identificar los estudios que abordaron la cuestión crítica en la población apropiada (protocolos de revisión se incluyen en el Apéndice C en los apéndices de referencia completo [véase la "La disponibilidad de los documentos complementarios" campo]).

              Criterios de inclusión y exclusión

              La población de referencia se define como las personas con anemia de ERC. Para algunas preguntas de revisión, la población opinión fue definido como personas que se sospechaba que eran objeto de investigación o para la anemia de la ERC.

              Los ensayos aleatorios, ensayos no aleatorios y estudios observacionales (incluidos los estudios de diagnóstico) se incluyeron en la evidencia revisa según el caso.

              resúmenes de conferencias no fueron excluidos automáticamente de la revisión, pero fueron evaluados inicialmente contra los criterios de inclusión y luego procesados ​​adicionalmente sólo si ninguna otra publicación completa estaba disponible para esa pregunta de la revisión, en cuyo caso se estableció contacto con los autores de los resúmenes seleccionados para obtener más información.

              Se excluyeron Literatura opiniones, carteles, cartas, editoriales, artículos de comentario, los estudios no publicados y estudios no en Inglés.

              Evidencia de coste-efectividad

              El GDG se requiere para tomar decisiones basadas en la mejor evidencia disponible tanto de coste-efectividad clínica. recomendaciones de las guías deben basarse en los costos esperados de las diferentes opciones en relación con sus beneficios para la salud netos esperados (es decir, su «costo-efectividad») en lugar del costo total de implementación. Por lo tanto, si la evidencia sugiere que una estrategia proporciona beneficios significativos para la salud a un costo aceptable por paciente tratado, que debe ser recomendado incluso si sería muy costoso de implementar en toda la población.

              Se buscó evidencia sobre la eficacia de los costes relacionados con los aspectos clínicos clave que se aborda en las Directrices. El economista de la salud:

              • Llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura económica publicada
              • Llevó a cabo un nuevo análisis coste-efectividad en las áreas prioritarias

              El economista de la salud:

              • Identificado estudios potencialmente relevantes para cada pregunta de la revisión de los resultados de búsqueda económicas mediante la revisión de los títulos y resúmenes. a continuación, se obtuvieron los documentos completos.
              • documentos completos analizaron en base a los criterios de inclusión y exclusión pre-especificados para identificar los estudios pertinentes.

              Criterios de inclusión y exclusión

              evaluaciones económicas completas (estudios que comparan los costos y consecuencias para la salud de los cursos de acción alternativos: coste-utilidad, coste-efectividad, coste-beneficio y coste-consecuencia análisis) se consideraron y estudios de costos comparativos que abordaron la cuestión crítica en la población relevante potencialmente incluibles como evidencia económica.

              Los estudios que sólo informaron costo por hospital (no por paciente), o sólo informaron la rentabilidad promedio sin costos y los efectos desagregados, fueron excluidos. Se excluyeron Literatura opiniones, resúmenes, carteles, cartas, editoriales, artículos de comentario, los estudios no publicados y estudios no en Inglés.

              Ponderación De acuerdo con un esquema de evaluación (esquema dado)

              Evidencia de efectividad

              Los trabajos completos se analizaron en base criterios de inclusión y exclusión especificados previamente para identificar los estudios que abordaron la cuestión crítica en la población apropiada (protocolos de revisión se incluyen en el Apéndice C en los apéndices de referencia completo [véase la "La disponibilidad de los documentos complementarios" campo]).

              • Los estudios aleatorios: los datos se realizó un metanálisis cuando sea apropiado y reportado en Grados de recomendación perfiles de Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE) (para una revisión de intervención).
              • Los estudios de observación: los datos se presentaron como un rango de valores en los perfiles de grado.
              • Los estudios de diagnóstico: Un meta-análisis de diagnóstico se llevó a cabo durante dos pruebas, (saturación de transferrina [TSAT], menos del 20% y ferritina sérica [SF], a menos de 100 microgramos / litro), ya que se dispone de datos a partir de cinco o más estudios en un umbral particular. Para el resto de las pruebas, los datos se presentan como medidas de la precisión diagnóstica de ensayo (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo). Los valores acoplados de sensibilidad y especificidad fueron resumidos en las curvas de funcionamiento del receptor (ROC) para permitir la comparación visual entre las diferentes pruebas de índice (el trazado de datos en diferentes umbrales) y para investigar la heterogeneidad de manera más eficaz (se informaron datos que figuran en los mismos umbrales).

              La combinación de métodos de Estudios Clínicos

              Síntesis de los datos para la intervención Comentarios

              Cuando se informó, los datos de tiempo hasta el evento se presentó como un cociente de riesgos instantáneos.

              Las evaluaciones de posibles diferencias en el efecto entre los subgrupos se basaron en las pruebas de ji cuadrado para la heterogeneidad estadística entre los subgrupos. Si no se encuentra el análisis de sensibilidad para resolver completamente la heterogeneidad estadística, a continuación, un modelo de efectos aleatorios (DerSimonian y Laird) se empleó el modelo para proporcionar una estimación más conservadora del efecto.

              Se planificó una red metanálisis (NMA) para las preguntas de revisión sobre la terapia con hierro antes y en la terapia de la ESA. Este tipo de análisis se han comparado simultáneamente varios tratamientos en una sola meta-análisis, preservando la asignación al azar de los ensayos controlados aleatorios (ECA) incluidos en las revisiones de ensayos comparaciones directas. Debido a la falta de datos, el NMA no podría llevarse a cabo.

              Síntesis de los datos de diagnóstico Meta-Análisis y prueba de precisión críticas

              Para las revisiones de precisión prueba de diagnóstico, se encontró un resultado positivo en la prueba de índice si el paciente tenía valores de la magnitud medida por encima de un valor umbral, y diferentes umbrales podría ser utilizado. medidas de precisión de las pruebas diagnósticas utilizadas en el análisis incluyeron área bajo la curva de características operativas del receptor (ROC), y, para los diferentes umbrales, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, y la razón de verosimilitud positiva y negativa. El umbral de una prueba diagnóstica se define como el valor en el que la prueba puede diferenciar mejor entre aquellos con y sin la condición de destino, por ejemplo, aquellos que tengan deficiencia de hierro y los que no tengan deficiencia de hierro, y, en la práctica, que varía entre los estudios. Para el meta-análisis de diagnóstico, la sensibilidad se considera que es más importante que la especificidad. Una alta sensibilidad (verdaderos positivos) de una prueba puede recoger la mayoría de los casos correctos con deficiencia de hierro y que son sensibles a la terapia con hierro; por el contrario, una alta especificidad (verdaderos negativos) puede excluir correctamente a las personas sin deficiencia de hierro y así no responden a la terapia con hierro.

              diagramas de bosque acoplados de sensibilidad y especificidad con sus IC del 95% entre los estudios (a varios umbrales) fueron producidos para cada prueba, utilizando RevMan5. Con el fin de hacer esto, 2×2 mesas (el número de verdaderos positivos, falsos positivos, verdaderos negativos y falsos negativos) fueron tomadas directamente del estudio si se les da, o de lo contrario, se obtuvieron a partir de datos en bruto o se calcularon a partir del conjunto de estadísticas de prueba de precisión (calculado 2×2 mesas se pueden encontrar en el Apéndice O en los apéndices de referencia completos).

              El área bajo la curva ROC de datos (AUC) para cada estudio también se representaron en un gráfico para cada prueba de diagnóstico. Las AUC se describe el diagnóstico de la enfermedad en general en toda la gama completa de los umbrales.

              La heterogeneidad o inconsistencia entre los estudios fue inspeccionado visualmente en los diagramas de bosque en su caso (sólo cuando había umbrales similares).

              Clasificación de la calidad de la evidencia clínica

              1. Una calificación de calidad fue asignado, basado en el diseño del estudio. ECA empezar los estudios observacionales como alto, bajo, y series de casos no controlados como baja o muy baja.
              2. entonces la evaluación fue rebajado para los criterios especificados: riesgo de sesgo (limitaciones del estudio), la incoherencia, lo indirecto, imprecisión y sesgo de publicación. Estos criterios se detallan a continuación. La evidencia de estudios observacionales (que previamente no habían sido degradados) fue aumentada si hubo: una gran magnitud del efecto, una dosis–gradiente de respuesta, y si todos los factores de confusión plausibles reduciría un efecto demostrado o sugerir un efecto espurio cuando los resultados no mostraron ningún efecto. Cada elemento de la calidad considera que tienen riesgo «grave» o «muy grave» de sesgo fue evaluado por 1 ó 2 puntos, respectivamente.
              3. Las marcas de grado o categoría superior se suman entonces y la calificación global de la calidad se revisó. Por ejemplo, todos los ECA comenzó como alta y la calidad general se convirtieron moderada, baja o muy baja si se dedujeron 1, 2 o 3 puntos, respectivamente.
              4. Los motivos o criterios utilizados para la degradación se especifican en las notas al pie.

              Los detalles de los criterios utilizados para cada uno de el principal elemento de la calidad se discuten en las secciones 2.18.6 a 2.18.9 de la versión completa de la guía.

              La evaluación de importancia clínica

              • El número de estudios y el número de participantes para un resultado particular
              • Una breve descripción de los participantes
              • Una indicación de la dirección del efecto (si un tratamiento es beneficioso o perjudicial en comparación con la otra, o si no hay ninguna diferencia entre los 2 tratamientos ensayados)
              • Una descripción de la calidad global de la evidencia (GRADE calidad general)

              Evidencia de coste-efectividad

              El GDG se requiere para tomar decisiones basadas en la mejor evidencia disponible tanto de coste-efectividad clínica. recomendaciones de las guías deben basarse en los costos esperados de las diferentes opciones en relación con sus beneficios para la salud netos esperados (es decir, su «rentabilidad») en lugar del costo total de implementación. Por lo tanto, si la evidencia sugiere que una estrategia proporciona beneficios significativos para la salud a un costo aceptable por paciente tratado, que debe ser recomendado incluso si sería muy costoso de implementar en toda la población.

              Se buscó evidencia sobre la eficacia de los costes relacionados con los aspectos clínicos clave que se aborda en las Directrices. El economista de la salud:

              • Llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura económica publicada
              • Llevó a cabo un nuevo análisis coste-efectividad en las áreas prioritarias

              El economista de la salud:

              • Identificado estudios potencialmente relevantes para cada pregunta de la revisión de los resultados de búsqueda económicas mediante la revisión de los títulos y resúmenes. a continuación, se obtuvieron los documentos completos.
              • documentos completos analizaron en base a los criterios de inclusión y exclusión especificados previamente para identificar los estudios pertinentes
              • Críticamente evaluado los estudios pertinentes utilizando la lista de verificación evaluaciones económicas como se especifica en el manual de directrices (2012) (véase el "La disponibilidad de los documentos complementarios" campo)
              • información clave extraída acerca de los métodos y resultados de los estudios en tablas de evidencia (incluido en el Apéndice I en los apéndices de referencia completo)
              • resúmenes generados de la evidencia en Niza pruebas de perfiles económica (incluido en el capítulo correspondiente de la versión completa de la guía para cada pregunta de la revisión)

              Cuando no se encontraron estudios económicos relevantes de la revisión de la literatura económica, los costos unitarios correspondientes Reino Unido Servicio Nacional de Salud (NHS) en relación con las intervenciones comparadas fueron presentados al GDG para informar a las posibles consecuencias económicas de las recomendaciones.

              Perfiles evidencia económica de NICE

              Si un estudio no se incluyó en el Reino Unido el perfil, los resultados fueron convertidos a libras esterlinas utilizando la paridad del poder adquisitivo adecuado.

              • tablas de evidencia de la evidencia clínica y económica crítica de la literatura. Todas las tablas de evidencia están en los Apéndices H e I en los apéndices de referencia completo (ver el "La disponibilidad de los documentos complementarios" campo).
              • Los resúmenes de evidencia clínica y económica y la calidad (tal como se presenta en los capítulos 4, 6 y 7 en la versión completa de la guía).
              • diagramas de bosque y las curvas ROC de resumen (ver Apéndice L en los apéndices de referencia completos).
              • Una descripción de los métodos y los resultados de los análisis de coste-efectividad realizado para la actualización de la Guía (véase el Apéndice O en los apéndices de referencia completos).

              Cuando la evidencia clínica y económica era de mala calidad, en conflicto o ausente, el GDG redactó recomendaciones basadas en su opinión experta. Las consideraciones para hacer recomendaciones basadas en el consenso incluyen el equilibrio entre los posibles daños y beneficios, los costos económicos en comparación con los beneficios económicos, las prácticas actuales y las recomendaciones formuladas en las otras normas pertinentes, las preferencias del paciente y las cuestiones de igualdad. El GDG también consideró si la incertidumbre era suficiente para justificar el retraso de hacer una recomendación a la espera de nuevas investigaciones, teniendo en cuenta el daño potencial de no poder hacer una recomendación clara.

              El GDG consideró la «fuerza» de las recomendaciones. Esto tiene en cuenta la calidad de las pruebas, pero es conceptualmente diferente. Algunas recomendaciones son «fuerte» en el que el GDG cree que la gran mayoría de la asistencia sanitaria y otros profesionales y pacientes elegiría una intervención en particular si se considera la evidencia de la misma manera que el GDG tiene. Este es el caso cuando los beneficios superan claramente los efectos nocivos para la mayoría de las personas y la intervención es probable que sea rentable. Sin embargo, a menudo existe un equilibrio más estrecha entre los beneficios y los daños, y algunos pacientes no elegiría una intervención mientras que otros sí. Esto puede suceder, por ejemplo, si algunos pacientes son particularmente reacio a algunos efectos secundarios y otros no lo son. En estas circunstancias, la recomendación es generalmente más débil, aunque, puede ser posible hacer recomendaciones más fuertes sobre grupos específicos de pacientes.

              El GDG se centró en los siguientes factores de un acuerdo sobre la redacción de las recomendaciones:

              • Los profesionales de las acciones de salud deben tomar
              • Los lectores de información necesitan saber
              • La fuerza de la recomendación (por ejemplo la palabra «oferta» se utilizó para las recomendaciones fuertes y ‘considerar’ para las recomendaciones débiles)
              • La participación de los pacientes y sus cuidadores (si es necesario) en las decisiones sobre el tratamiento y la atención
              • Coherencia con consejo estándar de Niza, en recomendaciones sobre las drogas, los tiempos de espera y las intervenciones ineficaces

              Las principales consideraciones específicas para cada recomendación se describen en las Recomendaciones y enlaza con la evidencia ‘secciones dentro de cada capítulo en la versión completa de la guía.

              Fuerza de las recomendaciones

              Las intervenciones que debe (o no debe) ser utilizadas

              El GDG utiliza por lo general «debe» o «no debe» sólo si existe una obligación legal de aplicar la recomendación. De vez en cuando ‘debe’ (o ‘no debe’) se utiliza si las consecuencias de no seguir esta recomendación podría ser muy graves o potencialmente mortales.

              Intervenciones que deben (o no debe) ser utilizadas – una recomendación ‘Strong’

              El GDG utiliza «oferta» (y palabras similares tales como «referencia» o «consejo») cuando se confía en que, para la gran mayoría de los pacientes, una intervención hará más bien que mal, y ser rentable. formas similares de las palabras (por ejemplo, «No ofrezca…’) Se utilizan cuando el GDG confía en que una intervención no será de beneficio para la mayoría de los pacientes.

              Las intervenciones que se podrían utilizar

              El GDG utiliza ‘considerar’ cuando la confianza de que una intervención hará más bien que mal para la mayoría de los pacientes, y ser rentable, pero otras opciones pueden ser similarmente rentable. La elección de la intervención, y si es o no tener la intervención en absoluto, es más probable que dependa de los valores y las preferencias que para hacer una recomendación firme del paciente, por lo que el profesional sanitario debe dedicar más tiempo a considerar y discutir las opciones con el paciente .

              Recomendación La fraseología en la Directriz Actualizaciones

              Análisis Económico empresa nueva salud

              • Los métodos fueron consistentes con el caso de referencia agradable.
              • El GDG participó en el diseño del modelo, la selección de los insumos y la interpretación de los resultados.
              • Las entradas del modelo se basaron en la revisión sistemática de la literatura clínica complementada con otras fuentes de datos publicados siempre que sea posible.
              • Cuando los datos publicados no estaba disponible GDG opinión de los expertos se utiliza para rellenar el modelo.
              • Las entradas del modelo y supuestos fueron reportados plena y transparente.
              • Los resultados fueron sometidos a análisis de sensibilidad y se discuten las limitaciones.
              • El modelo fue revisada por otro economista de la salud en la Clínica Centro Nacional de Orientación.

              métodos completos para el análisis de coste-efectividad comparando diferentes estrategias para determinar qué pacientes responderán al tratamiento con hierro se describen en el Apéndice O en los apéndices de referencia completos.

              Para la comparación de los regímenes de terapia de hierro, el análisis coste-efectividad no fue posible principalmente por las siguientes razones:

              • Se encontró que la información clínica para ser de baja calidad, escasos y no concluyentes
              • Los precios de lista de los regímenes de hierro por vía intravenosa no son un reflejo de los precios típicos que enfrentan los fideicomisos (que son comercial en la confianza)
              • Los precios de lista de agentes (SEC) los regímenes de terapia estimulantes de la eritropoyesis no son un reflejo de los precios típicos que enfrentan los fideicomisos (que son comercial en la confianza)

              Por lo tanto, el GDG llevó a cabo un análisis de costos sobre la base de precios de catálogo, que incluye personal de tiempo, espacio de la clínica, el transporte y material desechable para dos subgrupos:

              1. La hemodiálisis y la
              2. Pre-diálisis y diálisis peritoneal

              Sobre la base de este análisis, el GDG desarrollado una herramienta simple para un costo de Fideicomisos para introducir sus propios precios y determinar el régimen más bajo costo a nivel local.

              • La intervención dominada otras estrategias pertinentes (es decir, que era a la vez menos costoso en términos de uso de recursos y clínicamente más eficaz en comparación con todas las otras estrategias alternativas pertinentes), o
              • La intervención cuesta menos de £20.000 por AVAC ganado en comparación con la segunda mejor estrategia

              En ausencia de pruebas Económico

              Los costos del NHS del Reino Unido reportados en la guía son las que fueron presentadas a la GDG y correcta al la de redactar las recomendaciones de tiempo. Es posible que hayan cambiado posteriormente ante el momento de la publicación, pero no tenemos ninguna razón para creer que han cambiado sustancialmente.

              • Apéndice W: Análisis coste-efectividad del objetivo de tratamiento óptimo para la actualización rápida 2011
              • Apéndice X: el cálculo económico de la Salud: la vía de administración de los AEE

              Revisión externa por pares

              Peer Review interna

              Esta es la versión actual de la directriz.

              Las copias electrónicas: disponible en el Instituto Nacional para la Salud y el sitio Web de Atención excelencia (NICE). También disponible para su descarga en formatos ePub y libros electrónicos desde el sitio web de NICE.

              Están disponibles los siguientes:

              • la gestión de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica. Guía completa. Londres (Reino Unido): Instituto Nacional de Salud y Cuidado excelencia; 2015 Jun. 321 p. (Guía NICE;. N ° 8). Las copias electrónicas: disponible en el Instituto Nacional para la Salud y el sitio Web de Atención excelencia (NICE).
              • la gestión de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica. Apéndices A-T de actualización parcial de 2015. Londres (Reino Unido): Instituto Nacional de Salud y Cuidado excelencia; 2015 Jun. 250 p. (Guía NICE;. N ° 8). Las copias electrónicas: Disponible desde el sitio Web de Niza.
              • la gestión de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica. Apéndices T-Z y AA-HH entre 2006 y 2011. Londres (Reino Unido): Instituto Nacional de Salud y Cuidado excelencia; 2015 Jun. 355 p. (Guía NICE;. N ° 8). Las copias electrónicas: Disponible desde el sitio Web de Niza.
              • la gestión de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica. herramienta de evaluación de referencia. Londres (Reino Unido): Instituto Nacional de Salud y Cuidado excelencia; 2015 Jun (guía NICE;. N ° 8).. Las copias electrónicas: Disponible desde el sitio Web de Niza.
              • la gestión de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica. Las pruebas de diagnóstico para determinar el estado del hierro tabla. Londres (Reino Unido): Instituto Nacional de Salud y Cuidado excelencia; 2015 Jun. 1 P. (Guía NICE;. N ° 8). Las copias electrónicas: Disponible desde el sitio Web de Niza.
              • la gestión de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica. herramienta de auditoría clínica. Londres (Reino Unido): Instituto Nacional de Salud y Cuidado excelencia; 2015 Jun (guía NICE;. N ° 8).. Las copias electrónicas: Disponible desde el sitio Web de Niza.
              • la gestión de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica. declaración de cálculo de costes. Londres (Reino Unido): Instituto Nacional de Salud y Cuidado excelencia; 2015 Jun. 7 P. (Guía NICE;. N ° 8). Las copias electrónicas: Disponible desde el sitio Web de Niza.
              • Las directrices manual de 2012. Londres (Reino Unido): Instituto Nacional de Salud y Cuidado excelencia (bien); 2012 copias noviembre electrónicos: disponible en el sitio web agradable.

              El siguiente está disponible:

              • la gestión de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica. Información para el público. Londres (Reino Unido): Instituto Nacional de Salud y Cuidado excelencia; 2015 Jun. 12 p. (Guía NICE;. N ° 8). Las copias electrónicas: disponible en el Instituto Nacional para la Salud y el sitio Web de Atención excelencia (NICE). También está disponible para su descarga en formatos de libros electrónicos ePub y desde el sitio web de NICE.

              Este resumen NGC se basa en la guía original, que está sujeta a restricciones de copyright de los desarrolladores de directriz.

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