Las metástasis cerebrales, metástasis cerebrales del cáncer de pulmón.

Las metástasis cerebrales, metástasis cerebrales del cáncer de pulmón.

Por Edward J MD Dropcho

Corticosteroides. Casi todos los pacientes con metástasis cerebrales deben iniciar el tratamiento con corticosteroides (dexametasona por lo general) en el momento del diagnóstico para reducir el edema cerebral. Los pacientes con lesiones pequeñas, completamente asintomáticos pueden no necesitar esteroides; Sin embargo, los esteroides pueden reducir los efectos secundarios agudos de la radiación craneal y rara vez son perjudiciales en la mayoría de los pacientes durante períodos cortos de tiempo. La dosis inicial habitual de dexametasona es de 4 mg 4 veces al día, teniendo en cuenta, ya sea por vía oral o intravenosa. Las dosis más pequeñas pueden ser efectivos, y de vez en cuando los pacientes requieren dosis más altas. Los efectos beneficiosos de los esteroides son notables dentro de 6 a 24 horas después de la primera dosis y alcanzan el máximo efecto en 3 a 7 días. Más de 70% de los pacientes a mejorar los síntomas después de comenzar los esteroides. Los síntomas que reflejan una disfunción neurológica generalizada o el aumento de la presión intracraneal responden más consistente que hacer síntomas focales como hemiparesia.

Con la estabilización de los síntomas y la finalización del tratamiento más definitivo, la dosis de dexametasona se disminuya gradualmente a lo largo de varias semanas y luego se detuvo para minimizar la toxicidad a largo plazo. Alrededor del 10% de los pacientes que no toleran la reducción de los esteroides y rehabilitar los signos de edema cerebral. En estos pacientes, la dosis efectiva más baja se debe continuar indefinidamente. El tiempo medio de supervivencia de los pacientes tratados con esteroides por sí sola es aproximadamente 2 meses (Chang et al 1992), aunque se han descrito longitudes mucho más largos de supervivencia.

Sorprendentemente hay pocos buenos estudios en busca de la respuesta radiográfica de metástasis cerebrales a la radioterapia total del cerebro. Entre los tumores sólidos, metástasis de carcinoma de mama y de pulmón de células pequeñas muestran la mayor tasa de respuesta radiográfica, mientras que las metástasis de melanoma y carcinoma renal pueden estabilizar, pero no suelen disminuir después de la radioterapia total del cerebro (Nieder et al 1997; Ellerhorst et al 2001) . Otros tumores sólidos muestran un radioresponsiveness intermedia. Para cualquier histología del tumor, metástasis más pequeñas son más propensas a la regresión después de radioterapia total del cerebro que las lesiones más grandes.

terapia de radiación total del cerebro aumenta la supervivencia media de 3 a 6 meses (Berk 1995; Lagerwaard et al 1999). Más de la mitad de los pacientes tratados con radioterapia total del cerebro mueren en última instancia de cáncer sistémica progresiva y no como un resultado directo de las metástasis cerebrales.

El valor de la cirugía en el tratamiento de los pacientes con múltiples metástasis es más controvertida. En algunos pacientes con múltiples metástasis, hay 1 lesión que es grande o está en una ubicación que amenazan la vida (por ejemplo, en la fosa posterior). Para estos pacientes, la resección de la lesión 1 puede mejorar la función neurológica y "Ganar tiempo" para la terapia de las otras metástasis. Otro enfoque es para resecar en realidad más de 1 metástasis cerebral, ya sea como una sola operación o como un procedimiento de etapa. Los estudios retrospectivos sugieren que las tasas de morbilidad y mortalidad postoperatoria para los pacientes que se someten a resección de metástasis múltiples son relativamente bajos y son comparables con los reportados en pacientes con metástasis única resecado quirúrgicamente (Bindal et al 1993; Wronski y Arbit 2000; Zacest et al 2002) . El impacto de la resección de metástasis múltiples en la función neurológica de los pacientes, la calidad de vida, el control del tumor, y la supervivencia no está claro. No se sabe cómo este enfoque de tratamiento se compara con "estándar" radioterapia total del cerebro o de la radiocirugía estereotáctica.

La radiocirugía estereotáctica. La radiocirugía estereotáctica utilizando un acelerador lineal o múltiples fuentes de cobalto-60 ("bisturí de rayos gamma") Entrega una dosis muy centrado única de la radiación (generalmente 1000-2000 cGy) a un objetivo circunscrito. Las metástasis cerebrales son teóricamente muy adecuado para radiocirugía ya que suelen ser más o menos esférica y bien circunscrita (Baumert et al 2006). En la mayoría de los centros el tamaño máximo del tumor para radiocirugía de una sola fracción es de 3 a 4 cm. No hay un número máximo teórico de las lesiones que se pueden tratar en una sola sesión.

El Radiation Therapy Oncology Group llevó a cabo un amplio estudio multicéntrico aleatorizado de la radiocirugía para las metástasis cerebrales (Andrews et al 2004). Los pacientes con 3 o menos metástasis cerebrales fueron asignados al azar para recibir una terapia toda la radiación del cerebro (3750 cGy) más radiocirugía o radioterapia total del cerebro sola. El grupo de cerebro más radiocirugía conjunto tuvo una tasa de respuesta radiográfica más alta y una tasa de control local del tumor superior. A pesar de esto, no hubo diferencia en la supervivencia global o la "las tasas de mortalidad neurológicos" entre los 2 grupos de tratamiento. El análisis de subgrupos mostró un beneficio de supervivencia marginalmente significativa para los pacientes con una sola metástasis, o aquellos con cáncer de pulmón de células no pequeñas, que recibió el impulso de la radiocirugía.

Quimioterapia. La quimioterapia citotóxica generalmente no ha tenido un gran éxito en el tratamiento de las metástasis cerebrales debido a varios factores: (1) varias fuentes comunes de metástasis cerebrales (por ejemplo, el melanoma, el cáncer no microcítico de pulmón de células) no son sensibles a los agentes actualmente disponibles; (2) muchos pacientes que desarrollan metástasis cerebrales ya tienen "ha fallado" 1 o más regímenes de quimioterapia; (3) subclones de células tumorales que metastatizan puede ser inherentemente menos sensible a la quimioterapia de las células en el tumor primario; y (4) la barrera sangre-cerebro puede limitar la penetración de los agentes solubles en agua y macromoléculas en las metástasis cerebrales. Estas dificultades se pusieron de relieve en un estudio de pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de pulmón de células pequeñas, considerados una "sensible a la quimioterapia" tumor: el 73% de los pacientes tuvieron una respuesta sistémica a la quimioterapia inicial, pero sólo el 29% de los pacientes con metástasis cerebrales asintomáticos mostró una respuesta de neuroimagen con la misma quimioterapia (Seute et al 2006).

Seguir. No hay una norma establecida para el seguimiento de las metástasis cerebrales después del tratamiento. Claramente, IRM o TC se indican en cualquier momento después de la terapia que los pacientes desarrollan nuevos síntomas neurológicos. ¿Con qué frecuencia los pacientes asintomáticos necesitan exploraciones de seguimiento es objeto de controversia. Para los pacientes tratados con cirugía, una imagen de resonancia magnética de contraste debe ser realizada dentro de los 5 días después de la cirugía para detectar la enfermedad residual. Esto es especialmente importante si se está haciendo consideración a renunciar a la terapia postoperatoria toda radiación del cerebro. Un horario razonable de la exploración de seguimiento sería conseguir una exploración de 2 a 3 meses después de la finalización de la última terapia (ya sea radioterapia total del cerebro, cirugía o radiocirugía), y luego aproximadamente cada 4 meses durante el primer año después del tratamiento. El período de tiempo entre exploraciones a continuación, se puede estirar gradualmente para que los pacientes asintomáticos se escanean sólo una vez por año.

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