Página de artículo, el tratamiento de daños del nervio frénico.

  • William T. Abraham MD * ,.
  • Dariusz Jagielski MD †
  • Olaf Oldenburg MD ‡
  • Ralph Augostini MD *
  • § Steven Krueger MD
  • Adam Kolodziej MD †
  • Rami Khayat MD ‖
  • § Andrew Merliss MD
  • Manya R. Harsch MS ¶
  • Richard G. Holcomb doctorado #
  • Shahrokh Javaheri MD **
  • Piotr Ponikowski MD, PhD †, ††
  • en nombre de la
  • remède Pilot Study Investigators
  • * División de Medicina Cardiovascular de la Universidad Estatal de Ohio, Columbus, Ohio
  • † Hospital Militar cuarto, Wroclaw, Polonia
  • ‡ Corazón y Diabetes Centro NRW, Universidad del Ruhr de Bochum, Bad Oeynhausen, Alemania
  • § Bryan corazón, Lincoln, Nebraska
  • ‖ División de pulmonar, alergia, Critical Care & Sleep Medicine, Universidad del Estado de Ohio, Columbus, Ohio
  • ¶ Technomics Research, LLC, Minneapolis, Minnesota
  • # Independiente Bioestadístico, Minneapolis, Minnesota
  • ** Universidad de Cincinnati, Cincinnati, Ohio
  • Universidad Médica ††, Wroclaw, Polonia

Abstracto

objetivos

El objetivo de este estudio fue evaluar crónica, intravenoso, la estimulación del nervio frénico unilateral para tratar la apnea del sueño central (CSA) en un estudio multicéntrico, prospectivo, no aleatorizado.

Fondo

métodos

resultados

El estudio alcanzó su punto final primario, lo que demuestra una reducción del 55% en el índice de apnea-hipopnea desde el inicio hasta 3 meses (49,5 ± 14,6 episodios / h frente a 22,4 ± 13,6 episodios / h de sueño; p lt; 0,0001; intervalo de confianza del 95% para el cambio: -32,3 a -21,9). índice de apnea central, la oxigenación y despertares mejoraron significativamente. No se observaron efectos favorables sobre la calidad de vida y la somnolencia. En los pacientes con insuficiencia cardíaca, la Vida de Minnesota con insuficiencia cardiaca puntuación en el Cuestionario mejoró significativamente. acontecimientos adversos graves Device- o relacionadas con el procedimiento se produjo en el 26% de los pacientes a través de 6 meses de iniciado el tratamiento posterior, en su mayor parte debido al plomo reposicionar al principio del estudio. Terapia fue bien tolerado. La eficacia se mantuvo a los 6 meses.

conclusiones

Intravenoso, la estimulación del nervio frénico unilateral parece ser segura y efectiva para el tratamiento de la CSA. Estos resultados deben ser confirmados en un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado. (Evaluación crónica de la terapia Respicardia; NCT01124370)

Palabras clave

  • índice apnea-hipopnea
  • apnea central del sueño
  • insuficiencia cardíaca
  • Nervio frénico
  • dormir

abreviaciones y acronimos

  • IAH, índice de apnea-hipopnea
  • CPAP, la presión positiva continua en la vía aérea
  • CSA, apnea central del sueño
  • DSMB, datos y Safety Monitoring Board
  • PSG, polisomnografía

apnea del sueño central (CSA) se produce en aproximadamente el 35% de los pacientes con insuficiencia cardíaca, independientemente de la fracción de eyección 1 y 2. También se puede observar en pacientes con fibrilación auricular, en aquellos con trastornos neurológicos, y en los consumidores de opiáceos a largo plazo 1. 2. 3. 4 y 5. Una forma idiopática poco común de CSA también se puede encontrar en la población general (6). En los pacientes con insuficiencia cardíaca, varios estudios han demostrado que la presencia de CSA es un predictor independiente de la mortalidad y la morbilidad 7. 8. 9 y 10.

Figura 1. Con apnea central del sueño La respiración de Cheyne-Stokes

Los canales seleccionados de una polisomnografía de un paciente con apnea central del sueño con la respiración de Cheyne-Stokes.

Un enfoque alternativo para el tratamiento de pacientes con CSA se ha investigado el uso de la estimulación del nervio frénico unilateral, transvenoso para restaurar un patrón de respiración fisiológica largo de sueño. Esta terapia estimula el diafragma durante el sueño para estabilizar el intercambio de gases y mantener la respiración normal. El uso de la estimulación del nervio frénico para regular la respiración tiene una larga historia de proporcionar la asistencia respiratoria en pacientes con parálisis respiratoria de una lesión de la médula espinal cervical alta (20). Temporal, intravenoso, la estimulación del nervio frénico unilateral Recientemente se ha demostrado que resulta en un patrón de respiración más regular, un menor número de episodios de apnea, la mejora de la saturación de oxígeno, y el aumento de dióxido de carbono al final de la espiración, sin suprimir la unidad intrínseca de respirar en pacientes con CSA (21 ). En un estudio posterior, la terapia de estimulación del nervio frénico unilateral temporal reduce los eventos centrales de apnea y mejoró significativamente importantes parámetros del sueño (22). Un sistema totalmente implantable con cables intravenosos fue diseñado para la aplicación a largo plazo de la estimulación del nervio frénico intravenoso (El Sistema remède, Respicardia, Inc. Minnetonka, Minnesota). Este sistema implantable está automatizado y no requiere intervención del paciente a la función, eliminando así la falta de adhesión del paciente. Los resultados de 6 meses de un estudio que evalúa la factibilidad, seguridad y eficacia de este sistema en una amplia población de pacientes con CSA se presentan aquí.

métodos

Descripción del sistema

Figura 2. El sistema remède

El Sistema remède consiste en un generador de impulsos implantable implantable cables de estimulación y un programador de sistema externo.

Figura 3. Sistema implantado remède

En este paciente, el neuroestimulador se implantó en la zona pectoral derecha. Se utiliza para colocar el cable de estimulación de la vía subclavia derecha (UN) en la vena pericardiophrenic izquierda y colocar el cable de detección (SEGUNDO) en la vena ácigos.

Figura 4. Terapia Algoritmo

neuroestimulación frénico estimula el diafragma durante el sueño para estabilizar el intercambio de gases y mantener la respiración normal. características de estimulación de pulso típicos son de 0,1 a 10 mA durante 60 a 300 mu s a de 20 a 40 Hz.

Figura 6. Polisomnograma demuestra el efecto de la estimulación del nervio frénico

El trazado muestra la estabilización respiratorio de un paciente con apnea del sueño central con Cheyne-Stokes después intravenoso, la terapia de estimulación del nervio frénico unilateral.

Información general del estudio y población de pacientes

Los pacientes eran elegibles si tenían valores de índice de apnea-hipopnea (IAH) de al menos 20 y al menos la mitad de sus actos eran de origen central por polisomnografía (PSG). Se excluyeron los pacientes ≥20% de su IAH se compone de apneas obstructivas. Los pacientes tenían que estar en terapia médica estable, óptima para cualquier comorbilidad antes de la inscripción. Los criterios adicionales de exclusión incluían parálisis del nervio frénico, hipoxia basal (saturación de oxígeno lt; 90% en aire ambiente), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa, creatinina gt; 2,5 mg / dl, y cualquier procedimiento cardiaco en los 3 meses antes del estudio de línea de base. Los comités de ética en los centros participantes aprobaron el estudio, y los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito antes de los procedimientos del estudio.

estudio de los procedimientos

Evaluación de la línea de base del sueño

sistema de implantación

Las visitas de seguimiento

Los pacientes regresaron para el seguimiento a los 1, 2, 3 y 6 meses después del inicio de la terapia. En la posición 1 y 2 meses visitas, los pacientes se evaluaron para la respuesta terapéutica y la comodidad. ajustes de estimulación se ajustan si es necesario. A los 3 y 6 meses de visitas, los pacientes fueron evaluados por criterios de valoración del estudio, y no se hicieron cambios a la programación del dispositivo durante la noche estudio de punto final. PSG se llevó a cabo en cada una de las 4 visitas de seguimiento. Los pacientes continuarán siendo seguido a través de 24 meses como parte del estudio en curso.

Los objetivos del ensayo

análisis estadístico

Un tamaño de muestra mínimo de 40 pacientes fue elegido sobre la base de la experiencia previa con intravenoso, la estimulación del nervio frénico unilateral (22) y para proporcionar una confianza razonable en las estimaciones de factibilidad, seguridad y eficacia.

El punto final primario (IAH cambio respecto al valor basal a los 3 meses) se consideró estadísticamente significativa si el valor de p fue ≤0.05. valores p nominales asociados con otras pruebas estadísticas se presentan sin ajuste para múltiples pruebas o cesión de los niveles de significación estadística. Las diferencias entre la línea de base, 3 meses y 6 meses fueron probados con un análisis de medidas repetidas de la varianza. Si no había evidencia de la falta de normalidad en la distribución de estas medidas repetidas, las diferencias entre las 3 visitas fueron probados con la prueba no paramétrica de Friedman. Los análisis estadísticos se realizaron con SAS versión 9 (SAS Institute Inc Cary, Carolina del Norte).

resultados

Los pacientes

Figura 7. Disposición Paciente

Diagrama de flujo que indica el progreso de los pacientes elegibles a través del estudio. LVAD = ventrículo izquierdo dispositivo de asistencia; PSG = polisomnografía.

Tabla 1. Base de datos demográficos del paciente (n = 47)

El análisis de medidas repetidas de la varianza.

Factibilidad

El neuroestimulador Sistema remède y cable de estimulación fueron implantados con éxito en 49 de 57 pacientes inscritos (86%). De los 47 pacientes que alcanzaron la primaria de 3 meses y secundaria punto final del estudio los análisis, 29 (61%) tenían el electrodo implantado en la vena pericardiophrenic a la izquierda y 18 (39%) en el tronco venoso braquiocefálico derecho. En 37 de 47 pacientes (79%), un cable de detección se implanta en la vena ácigos para detectar la respiración. Después de la implantación, 11 de 47 pacientes (23%) requirieron reposicionamiento de plomo, y un paciente adicional tuvo un desprendimiento de plomo y no pudo haber reposicionado el plomo, lo que resulta en la explantación. La mayoría (8 de 12) de los casos en los que se requiere la recolocación del cable de estimulación se produjo al principio del estudio, cuando estaba disponible para su implantación sólo el cable de estimulación pericardiophrenic la izquierda. anatomía venosa Variable hizo la implantación de un cable con seguridad en la vena pericardiophrenic izquierda difícil en algunos casos, y posteriormente se introdujo una ventaja diseñado para el braquiocefálico derecho vena. Esta nueva pista y la implantación de ubicación, junto con la experiencia del operador mejorada con la ventaja pericardiophrenic izquierda, dio como resultado un implante tasa de éxito del primer intento de 100% en los últimos 20 pacientes incluidos en el estudio (15 izquierda conduce vena pericardiophrenic, 5 vena innominada derecha conduce). Durante el curso del estudio, ninguno de los pacientes pidió que se suspende el tratamiento. Los pacientes recibieron 5,4 ± 1,2 h de tratamiento durante 5,8 ± 1,2 h de sueño cada noche, sobre la base del algoritmo de la figura 4.

La presencia de cables adicionales en la vasculatura no dio como resultado en el fracaso para implantar el sistema Remede. Además, no hubo diferencia en las complicaciones o la duración del procedimiento en pacientes con implantes de éxito.

La seguridad

Calidad de vida

Discusión

Los resultados de la evaluación global del paciente mostraron que la mayoría de los pacientes experimentaron alivio de los síntomas después de 6 meses de terapia de estimulación del nervio frénico. Los pacientes con insuficiencia cardíaca mostraron una mejoría significativa en la puntuación de Minnesota para la insuficiencia cardiaca Cuestionario a los 6 meses, comparable a la observada con la terapia de resincronización cardiaca (28). Si este hallazgo se confirma en el futuro los ensayos controlados aleatorios, el tratamiento con el Sistema remède puede ofrecer el alivio sintomático significativo para este grupo de pacientes.

Dada la prevalencia de CSA y su asociación con el aumento de la morbilidad y la mortalidad en determinados trastornos clínicos, existe una necesidad de mejores terapias. Los mecanismos fisiopatológicos responsables de los efectos nocivos de la CSA, se entienden ahora cada vez. episodios cíclicos de la apnea y la excitación están asociados con la hipoxia y la liberación de noradrenalina, lo que puede contribuir a la isquemia y fibrosis miocárdica, empeoramiento progresivo de la función cardiaca y aumento del riesgo de arritmias auriculares y ventriculares 1. 13 y 30. La apnea del sueño también induce un ambiente proinflamatorio , y se ha asociado con un mayor riesgo para la demencia y el empeoramiento de control de la diabetes (30).

Expresiones de gratitud

Los autores agradecen el apoyo estadístico de McKane de Scott (Respicardia, Inc.) y Janice Hoettels por su asistencia editorial en la preparación del manuscrito. Los autores también reconocen los remède Los investigadores del estudio piloto. Los autores también desean agradecer el trabajo de los miembros del Comité de Supervisión de Datos y Seguridad.

Apéndice

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                                                      • La calidad de vida y el pronóstico de la insuficiencia cardiaca: resultados de la beta-bloqueador Evaluación de Supervivencia de prueba (BEST)
                                                      • J Card Fail. Volumen 13. 2007. pp. 732-737
                                                        • 27
                                                        • T. S. Rector. S. H. Kubo. J. N. Cohn
                                                        • auto-evaluación de su insuficiencia cardíaca congestiva pacientes. Parte 2: contenido, la fiabilidad y la validez de una nueva medida, el Cuestionario de Minnesota para la insuficiencia cardíaca
                                                        • Falla del corazón. Volumen 3. 1987. pp. 198-209
                                                          • 28
                                                          • F. A. McAlister. J. Ezekkowitz. N. Hooton. et al.
                                                          • La terapia de resincronización cardiaca en los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Una revisión sistemática
                                                          • JAMA. Volume 297. 2007. pp. 2502-2514
                                                            • 29
                                                            • C. Alonso. C. Leclercq. F. R. d’Allones. et al.
                                                            • la experiencia de seis años de implantación transvenosa del electrodo ventricular izquierda para la estimulación biventricular permanente en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada: aspectos técnicos
                                                            • Corazón. Volumen 86. 2001. pp. 405-410
                                                              • 30
                                                              • J. A. Dempsey. C. S. Veasey. B. J. Morgan. C. P. O’Donnell
                                                              • Fisiopatología de la apnea del sueño
                                                              • Rev. Physiol Volumen 90. 2010. pp. 47-112
                                                              • Reimprimir las solicitudes y la correspondencia: El Dr. William T. Abraham, La Universidad Estatal de Ohio, División de Medicina Cardiovascular, 473 West 12th Avenue, Room 110P, Davis Corazón y el Instituto de Investigación de pulmón, Columbus, Ohio 43210-1.252.

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