¿Puede el cáncer colorrectal metastásico Be Página 2 de 3 Curado, se pueden curar las metástasis óseas.

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La quimioterapia sistémica

La quimioterapia neoadyuvante

Hasta el 20% y el 30% de los pacientes con cáncer colorrectal metastásico del hígado limitada puede tener una enfermedad potencialmente resecable en el momento de la presentación inicial. Sin embargo, debido a que una gran proporción de los pacientes experimentan recurrencia de su enfermedad, ya sea en el hígado o sistémica, la quimioterapia se ha integrado en su cuidado por adelantado para mejorar el beneficio potencial de la cirugía.

La Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) III aleatorio 40983 investigado el uso de la quimioterapia perioperatoria FOLFOX4 en pacientes con hasta cuatro metástasis hepáticas resecables fase. En este estudio, los pacientes fueron asignados al azar a la cirugía sola o para recibir 6 ciclos de FOLFOX4 antes de la cirugía y 6 ciclos de FOLFOX4 después de la cirugía. [33] La tasa de respuesta global fue del 43% en los pacientes que reciben quimioterapia. Es de destacar que la cirugía se realizó en el 83% de los pacientes asignados al azar a la quimioterapia y en el 84% de los pacientes asignados al azar a la cirugía sola, proporcionando evidencia de que el uso de la quimioterapia inicial no podrá comprometer la capacidad de los pacientes para someterse a resección quirúrgica. Si bien hubo un aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias en pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante, estos eventos fueron reversibles y no se asocian con un mayor riesgo de mortalidad. Cuando se considera todo el grupo de pacientes asignados al azar, se observó un aumento del 7,3% en la supervivencia libre de progresión (SLP) a los 3 años en pacientes que reciben quimioterapia, aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística. Sin embargo, en el grupo de pacientes que fueron sometidos a resección quirúrgica, una significativa mejora del 9,2% en 3 años PFS fue, de hecho, observó.

La quimioterapia neoadyuvante puede estar asociada con la desaparición completa de todas o algunas de las metástasis hepáticas en los estudios de imagen (aproximadamente 18% de los tumores desaparecerá por completo). [35] respuesta patológica completa se asocia con una alta tasa de curación a largo plazo después de la resección quirúrgica (supervivencia a 5 años del 79%). [36] Existe controversia en cuanto a la necesidad de resecar los pacientes con respuestas completas radiográficas, para lograr la curación a largo plazo. Hasta el 70% de estos sitios de respuesta radiográfica completa están asociados con la respuesta patológica completa o fracaso que se repita en estos sitios. [36,37] El 30% restante de los pacientes están en riesgo de recurrencia de la enfermedad, si no se realiza la resección. Así, la terapia curativa debe incluir la resección de estas regiones, aunque el riesgo potencial de recurrencia de la enfermedad en otros sitios también debe tenerse en consideración.

Terapia de conversión

La mayoría de los pacientes se presentan con metástasis hepáticas de CCR que son resecable o no resecable de manera óptima en función de su tamaño, el número o lugar en el momento de la evaluación inicial. En esta configuración, la terapia de conversión se utiliza en pacientes adecuadamente seleccionados. El enfoque principal, por lo tanto, es en la consecución de reducción del tamaño de la enfermedad metastásica que es suficiente para permitir la resección quirúrgica a realizar, pero no con el objetivo de lograr una respuesta completa o incluso máximo.

Adán y colegas en Francia han tenido la mayor experiencia en esta área hasta la fecha, y su trabajo ha aportado importantes conocimientos sobre el papel potencial de la terapia de conversión. [38-40] En su serie original de 701 pacientes con metástasis hepáticas inicialmente resecables, el tratamiento con quimioterapia basada en oxaliplatino dado como resultado la reducción de casi el 15% de los pacientes, y la cirugía posterior. En base a los 5 años de seguimiento después de la cirugía, el 22% de los pacientes tenía evidencia de enfermedad residual o recurrente. Cuando estratificado de acuerdo con las razones subyacentes de irresecabilidad inicial, los de supervivencia global (SG) a 5 años fueron del 60% para los pacientes con tumores grandes, el 49% para aquellos con tumores mal ubicados, y el 34% para los pacientes con tumores multinodular. En una serie ampliada de 1439 pacientes tratados con una gama más amplia de la quimioterapia citotóxica, la tasa de conversión fue del 12,5%, con una tasa de supervivencia a 5 años del 33%.

TABLA 2

Seleccione Evaluaciones de informes de las conversiones de CCR metastásico no resecable a resecable enfermedad metastásica

¿Existe un régimen de quimioterapia citotóxica óptima para la terapia de conversión? Hasta la fecha, no ha habido una significativa ausencia de ensayos aleatorios que comparan directamente con las diferentes regímenes de quimioterapia en pacientes con enfermedad hepática limitada. En la revisión de la literatura, parece que los regímenes de irinotecán y basados ​​en oxaliplatino producen aproximadamente la misma velocidad de conversión, del orden de 20% a 30%. Mientras FOLFOXIRI parece resultar en mayores tasas de conversión, en el rango de 40% a 60%, y superior resecciones quirúrgicas R0, este régimen de tratamiento está claramente asociada con un aumento de la toxicidad y debe utilizarse sólo en ciertas poblaciones de pacientes selectos. Luego de la revisión de la reciente Instituto Nacional Integral del Cáncer (NCCN) directrices, varios regímenes se recomiendan actualmente, y que incluyen FOLFIRI, FOLFOX, CAPOX, y FOLFOXIRI. [47]

Inhibidores de la introducción de terapias dirigidas, ya sea con el agente antiangiogénico bevacizumab o el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) cetuximab (Erbitux) y panitumumab (Vectibix) ha mejorado la eficacia clínica de la quimioterapia en pacientes con cáncer colorrectal metastásico. Como resultado, los regímenes de combinación que incorporan estos agentes han sido evaluados en ensayos clínicos para los pacientes con metástasis hepáticas limitado.

La adición del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) bevacizumab anticuerpos a FOLFOX o capecitabina y oxaliplatino (XELOX / CAPOX) vs los regímenes de quimioterapia citotóxica solo se investigó en un ensayo aleatorizado de fase III en cáncer colorrectal metastásico avanzado. [48] Por desgracia, sólo había una incidencia ligeramente mayor de la resección quirúrgica R0 con bevacizumab (8,4%) frente a la quimioterapia sola (6,1%).

El anti-EGFR cetuximab y panitumumab anticuerpos han sido aprobados para su uso en pacientes con cáncer colorrectal metastásico. [49] Estudios posteriores han demostrado que estos agentes son activos sólo en pacientes con tipo salvaje KRAS tumores. KRAS Las mutaciones ocurren hasta en un 30% a un 40% de los pacientes con CCR, y por lo general implican el codón 12 o 13. En general, KRAS mutaciones conducen a la resistencia a la terapia con anticuerpos. Sin embargo, estudios recientes han sugerido que la mutación G13D en el codón 13 puede todavía permitir la sensibilidad a la terapia con anticuerpos anti-EGFR, en agudo contraste con las mutaciones en el codón 12.

Los análisis retrospectivos de ensayos clínicos en cáncer colorrectal metastásico han proporcionado conocimientos sobre el papel potencial de cetuximab en el tratamiento de la enfermedad hepática limitada. En un ensayo de fase II de FOLFOX más cetuximab, 37 de los 43 pacientes incluidos tenían afectación hepática, y en 17 de estos pacientes, el hígado era el único sitio de enfermedad metastásica. [50] Una respuesta objetiva se observó en 34 de los 37 pacientes; 10 de estos pacientes fueron sometidos a resección quirúrgica de sus metástasis, incluyendo 8 pacientes con metástasis hepáticas. En una serie de 151 pacientes con cáncer colorrectal metastásico no resecable metástasis de hígado refractarios a la quimioterapia sistémica, la adición de cetuximab a la quimioterapia de combinación permitió 27 pacientes someterse a una resección quirúrgica, y de este grupo, 25 fueron sometidos a hepatectomía potencialmente curativo. [51] Es de destacar que este grupo incluye la mayoría de los pacientes que se considera que tienen la enfermedad, ya sea técnicamente no resecable o marginalmente resecable. Por otra parte, la incorporación de cetuximab con quimioterapia confiere un beneficio clínico significativo, con una supervivencia media libre de progresión (SLP) y el sistema operativo de 13 y 20 meses, respectivamente.

Varios ensayos de fase II de un solo brazo han investigado la combinación de cetuximab con cualquiera de los regímenes de irinotecán o basados ​​en oxaliplatino. Min et al informaron de una tasa de respuesta radiológica de 39%, con 30% de los pacientes tratados con FOLFIRI más cetuximab capaz de someterse a una resección de sus metástasis hepáticas. [52] Casi se observaron resultados idénticos con la combinación de FOLFOX y cetuximab, que produjo una tasa de resección R0 de 29%. [53]

Un ensayo de 114 pacientes con metástasis hepáticas limitado inicialmente no resecables pacientes asignados al azar para recibir cetuximab en combinación con FOLFIRI o FOLFOX6. Se observaron tasas de resección R0 de 38% y 30%, respectivamente, con una tasa global resección R0 de 34%. [56] En un análisis retrospectivo de respuesta según KRAS de estado con los dos brazos del ensayo combinado, la tasa de respuesta clínica en pacientes con tipo salvaje KRAS fue del 70% en comparación con el 41% para los que tienen mutante KRAS. Este estudio proporciona una prueba más de la fuerte asociación entre la alta tasa de respuesta tumoral y una mayor tasa de metastasectomıa hígado.

PRIME (el ensayo con asignación Ran-panitumumab en combinación con quimioterapia para el cáncer colorrectal metastásico para determinar la eficacia) fue diseñado para evaluar la eficacia y seguridad de panitumumab más FOLFOX4 vs FOLFOX4 como tratamiento inicial para el cáncer colorrectal metastásico. La adición de panitumumab a la quimioterapia FOLFOX4 mejoró significativamente la tasa de respuesta global (57% vs 48%; PAG = .02) Y la mediana de la SLP en los pacientes con tipo salvaje KRAS tumores (9,6 vs 8,0 meses; PAG = 0,01), lo que se tradujo en un aumento no significativo de la mediana de SG de 19.7 a 23.9 meses.

En términos de la resección quirúrgica, metastasectomıa de cualquier sitio se intentó en el 10,5% de los pacientes tratados con el régimen de combinación en comparación con el 9,4% de los pacientes tratados con quimioterapia sola. Sin embargo, la tasa de resección R0 fue mayor en los pacientes con el tipo salvaje KRAS tumores y enfermedades del hígado limitada (28% vs 18%) que fueron tratados con panitumumab más FOLFOX4. En el momento del análisis más reciente, la mediana de SG no se había alcanzado en los pacientes que fueron sometidos a resección hepática R0, en contraste con una mediana de SG de 23,6 meses en los que no fueron capaces de someterse a una resección quirúrgica completa. [57]

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